2021-4-9 | 眼科临床论文
一、震荡电位在黄斑疾病的应用
1.与年龄相关性黄斑变性的关系
现在我们已知,震荡电位在视网膜血循环的有关疾病中有着广泛的应用,但是也有很多实验研究发现震荡电位在黄斑疾病的诊疗方面也有着一定的价值。有研究发现年龄相关性黄斑变性患者中,中期和晚期的患者震荡电位的波幅和潜伏期均发生改变,推测可能是由于年龄相关性黄斑变性发展到中晚期时,黄斑的病变可导致RPE受损,并影响感光细胞层,从而导致影响内层视网膜的功能。而这也提示着震荡电位的成分有可能有黄斑下视网膜外层活动的参与[7]。同时已有学者提出光感受器层的远端视网膜成分可能参与早期震荡电位的形成。
2.与高度近视的关系
众所周知,高度近视眼视力下降的主要原因是黄斑病变,而其病理基础是由于眼轴不断地变长导致脉络膜及视网膜的变薄和变性,尤以眼球的赤道部后的后极部最为明显,由此导致视网膜微循环障碍,视网膜内层功能下降。现有研究发现,高度近视眼患者的震荡电位幅值下降,而高度近视眼伴黄斑病变的患者幅值下降的幅度更大。由此可见对高度近视眼进行震荡电位的检测,不仅可了解不同程度的高度近视眼的视网膜血供情况,还可将其作为高度近视眼及其黄斑病变客观功能的评价指标之一。
二、震荡电位在糖尿病视网膜病变方面的应用
1.与血糖水平相关
视网膜电图是始于1940年代的,而它对糖尿病视网膜病变的诊断价值也日渐受到重视,特别是近年发现震荡电位对糖尿病视网膜病变的诊断特别敏感后。同时震荡电位还成为观察糖尿病患者内科治疗及激光治疗效果的一种手段。也有研究发现,血糖是影响震荡电位的重要原因,因为震荡电位的幅值下降与空腹、餐后2h、糖化血红蛋白呈正相关[9]。
也有研究发现,糖尿病患者在注视胰岛素后,震荡电位的振幅会比治疗前增加。也有研究对确诊的2型糖尿病患者用检眼镜检查进行筛选,以眼底荧光素血管造影(FFA)进行明确分期,对各期患者在3a内定期行糖化血红蛋白测定(6次)、行视网膜震荡电位检查(2次),最后1次检测配合眼底荧光素血管造影检查。结果:视网膜震荡电位(oscillatorypotentials,OPs)总波幅降低幅度<10.64依4郾94滋V(约<7.29%),可作为预测视网膜病变未进展的参考值;OP总波幅下降幅度>31.62依9.73滋V(约>22郾23%),则可作为预测2型糖尿病患者发生DR或DR发生进展的依据。发现视网膜OP总波幅降低程度与糖尿病视网膜病变病程进展有密切相关性。从而得出结论:OP的监测可预测DR的发展[10]。
2.与糖尿病并发白内障相关
评估手术效果对糖尿病并发白内障的患者来说,由于晶状体混浊,不能正常地进行眼底检查,故临床医生和患者都比较关注的白内障术后视力恢复情况就不能进行准确的评估。因此糖尿病患者进行白内障手术对其视网膜的评价就显得尤为重要。而很多研究发现:术前视网膜电图的反应越正常,其术后视力恢复则越好,而震荡电位的异常常早于视网膜电图的a波及b波的改变。
因此,震荡电位现已成为糖尿病伴白内障的早期诊断、预后、疗程观察的敏感监测指标[11]。3震荡电位在青光眼中的应用摇关于震荡电位与原发性开角型青光眼的关系,有临床研究发现,在原发性开角型青光眼的患者和正常对照组中的比较发现,青光眼组的患者震荡电位的各个子波及震荡电位的振幅总值均下降,且潜伏期延长,而这些改变在早期就可出现。同时,原发性开角型青光眼为不可逆的致盲眼病之一,有些开角型青光眼在早期仅表现为眼压升高或者视杯颜色变白及变大,且当时视力及视野均无明显改变。而当视野出现改变是基本已进入疾病晚期。高眼压患者中有0.4%~17.4%者会转变为开角型青光眼[12],且在高眼压的患者中震荡电位表现为总振幅下降,各个峰值差异无明显改变。有研究发现,震荡电位在原发性开角型青光眼的异常率是60.8%,高眼压组的异常率是16郾67%。震荡电位会随着原发性开角型青光眼的损害程度加深,其异常率也会随之增加[13]。
而开角型青光眼的早期诊断对保护视功能、防盲致盲很重要。而有研究可发现,震荡电位可以作为原发性青光眼的早期诊断及病情进展程度的判断指标之一,同时对高眼压的监测随访也有一定的指导价值。而且这一情况也说明了原发性开角型青光眼与视网膜内层血液微循环的损害是有关联的。
三、震荡电位在视网膜脱离中的应用
1.术前对视网膜脱离的评估
有研究发现,视网膜脱离的患者其视网膜F-ERG的a波、b波、震荡电位的振幅均有不同程度的改变[14],而振幅降低的程度与视网膜脱离的范围、病程有密切的关系,视网膜脱离的范围越大,病程越长,其振幅降低的程度就越严重,或者波形消失得越明显。手术是目前复位视网膜脱离的最主要手段,但手术使视网膜复位后,其视功能的恢复情况则是医生及患者都很关心的问题。因此,术前对患者进行F-ERG及震荡电位的检查,对患者术后的预后评估起着重要的作用。
2.视网膜脱离术后评估
视网膜脱离后由于各种原因(组织缺血、缺氧等)会引起视网膜的变性,且脱离后的视网膜细胞营养受到严重损害,故应及时修复视网膜脱离,否则会引起视力不可逆的损害。一般而言,术前闪光视网膜电图和震荡电位的振幅病理变化越小,术后患者的视功能恢复情况也较好,而术前闪光视网膜电图和震荡电位振幅降低的程度大,或者波形有接近消失情况,其预后较差。因此,闪光视网膜电图和震荡电位的振幅与视网膜的功能成正比。因而,术前对患者进行闪光视网膜电图和震荡电位的检查可有助于了解病情的严重程度及视功能的损害情况,且有利于对术后做出更准确的预估。
四、震荡电位在视网膜血管疾病中的应用
1.在高血压视网膜病变中的应用
长期高血压可导致全身小血管硬化,高血压视网膜病变病理基础是视网膜动脉痉挛硬化,而严重者可伴有视网膜的水肿、絮状渗出以及火焰状出血、视乳头水肿等,而这些变化可影响视网膜功能,致视力下降甚至失明。
其中高血压患者中大约有64%~73.3%伴有眼底病变。高血压视网膜病变的严重程度可以反映心、脑、肾等重要器官的损害程度,从而对高血压病的诊断和判断预后有重要的作用。有研究发现,高血压视网膜病变越严重,则震荡电位的振幅下降越明显,且潜伏期延长更显著,甚至震荡电位的一些子波消失。故震荡电位可作为高血压视网膜病变严重程度的客观指标。最近也有研究证实,视网膜电图的改变可在高血压视网膜病变发生形态学改变之前[15]。
2.在视网膜血管阻塞疾病中的应用
视网膜血管阻塞是发病率仅次于糖尿病视网膜病变的一种视网膜血管性病变,因此对其进行功能性改变及判断预后有重要的意义。有大量研究表明,在视网膜动静脉阻塞中,震荡电位的幅值改变最为明显,然后是视网膜电图的b波改变。这种改变最明显的是视网膜中央静脉阻塞,其次是视网膜中央动脉阻塞,然后是视网膜分支血管阻塞,而这可能与视网膜各部分细胞的受损程度有关。通常认为,震荡电位和b波主要是反应中层视网膜的功能,在视网膜血管阻塞疾病中,由中央血管灌注的视网膜中层已经出现损害,而外层的视网膜仍可以通过脉络膜获得血液供应[16]。在某些动物实验也可发现,眼球缺血越严重,视网膜震荡电位的幅值则越低。有研究对14例15眼缺血性视网膜视神经病变患者在体外反搏前后检测了视网膜OP的变化。结果:反搏前视网膜OP中6眼(40%)为熄灭型;4眼(26.7%)为低下型;3眼(20%)属正常范围,但低于对侧健眼;2眼(13.3%)正常波形。
经体外反搏后13眼(86.6%)视网膜OP恢复正常,同时随视网膜OP恢复好转,视力也有不同程度的增加,平均增加1~2行以上,少数增加4~5行以上。结论:体外反搏对视网膜中央动脉栓塞、视网膜中央静脉阻塞、缺血性视神经萎缩等缺血性眼病是一种无创伤、安全而有效的治疗方法,视网膜OP可作为该类眼病的疗效分析、预后判断等一种比较客观的视觉电生理学方面的检测手段[17]。摇摇由此可见,震荡电位可广泛应用于视网膜血管阻塞及高血压视网膜病变诊断中,同时震荡电位还可用于评估其他视网膜血管疾病的严重程度、治疗效果及判断预后等方面。比如曾报道过1例脉管炎的病例,在其发病的急性期及用激素治疗后均进行视网膜电图检查,发现治疗后震荡电位的幅值及潜伏期均得到改善,甚至在经过6mo后治疗后完全恢复正常[18]。
五、震荡电位在其他方面的应用
1.在试验中的应用
在临床试验和动物实验中,在用药前后测定震荡电位可作为检测各种药物的毒性和疗效作用的一项检测指标。有研究发现,患者在应用抗癫痫药后震荡电位的幅值明显下降,且与药物剂量的增加成反比,而通过这可推测抗癫痫药物对视网膜内层有毒性作用,而这同时也是和抗癫痫药物的作用机制是相吻合的,抗癫痫药的受体位于水平细胞、双极细胞和无长突细胞层[19]。视网膜色素变性是眼科的疑难病,也是一个世界性遗传性的致盲眼病,而目前仍缺乏有效的治疗措施。但现在有国内专家使用麝香注射液穴位注射来治疗视网膜色素变性,经治疗后发现震荡电位的子波振幅及总振幅均明显增加,且治疗后OP1和OP2的潜伏期比治疗前缩短[20]。由此可见麝香注射液肝俞肾俞穴位注射治疗可有效地改善视网膜色素变性患者的视网膜内层循环状态,促进神经的突触活动,对延缓病情的发展具有很重要的临床意义。
2.与次声噪声污染的关系
在自然生活中,次声噪声的污染已经成为了环境噪声中的重要组成部分,根据研究已发现次声可引起共振性损伤,它可以导致人及动物的心、肺、脑等重要器官的损伤,而国内的一些专家已通过研究次声噪声对大鼠的视觉系统作用得到证实。暴露在次声噪声的作用下,视网膜电图的a,b波的振幅以及震荡电位的振幅均下降,而且随着暴露时间的延长,振幅的下降也随着增加。因此可推测次声噪声可对视觉功能造成一定程度的损害。这种损害可能是通过能量转换直接造成视网膜血液供应异常所致,也可能是中枢反应间接引起视觉功能异常所致。有研究发现,婴儿的震荡电位振幅比成人小,而这也可以说明与成人相比,婴儿的震荡电位不成熟[21]。
六、总结
视觉电生理检查已是现代眼科临床常用的一种无创伤且客观的诊断方法,而震荡电位作为检查方法的一种为眼科病的诊断、病情判定、预后判断、发病机制等提供更为客观的依据,因而具有重要作用。目前在震荡电位的一些问题上仍具有很大争议,而这需要各位眼科同道加强基础研究,使这项研究发展日新月异。
本文作者：银娟萍 彭惠 单位：中国湖南省长沙市第四医院眼科 中国重庆市重庆医科大学附属第一医院眼科