台胞在大陆医疗保险连接机制研究

两岸医疗(健康)保险背景分析

2009年，随着《关于深化医药卫生体制改革的意见》的出台，我国新一轮医改方案正式启动。新型医疗保险制度由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险以及新型农村合作医疗三大体系构成。截至2012年底，全国参加城镇基本医疗保险人数为5．36亿人，2566个县(市、区)开展了新型农村合作医疗工作，新型农村合作医疗参合率98．1%②。整体而言，基本医疗保险参保人数已超过13亿，惠及95%以上的人口。随着医疗制度覆盖到所有人群，固有的城乡二元结构下的制度性矛盾也日益凸显，城镇基本医疗保险与新农合在保障程度、统筹支付比例、起付标准和最高支付限额等方面均存在较大差异。而就医疗保险的统筹层次来看，目前尚未实现全国统筹，仅部分省份达到省级统筹，即只能在本省范围内实现医疗费用的报销结转。因各省的省情不同，台胞在大陆就医医疗保险方式上也存在较大差异，目前主要采取两种模式，一种是通过当地设立的社会保险机构予以接收，按当地非户籍参保员工的相应的转移办法处理;另外一种是根据就业与否参照当地城镇基本医疗保险操作，与用人单位建立雇佣关系的即可参与当地的城镇职工基本医疗保险。对于长期居住(一年以上)的非从业人员，也可参加居住地城镇居民基本医疗保险，但目前开展该模式的地区较为有限，主要以福建省为代表。

台湾于1995年正式实施“全民健保”(俗称“一代健保”)，设立伊始即定位覆盖全岛，在自助互助、共同分担风险的基本原则下，从公务员、私营业主至农民、低保户及其家属均纳入保障范围，并通过整合原有劳工保险、公务员保险、农民保险等三大体系设立健康保险制度。近年来随着人口老化、医疗费用上升等影响，全民健保财务失衡日趋加剧，于是2011年1月完成了对于“全民健保”(俗称“二代健保”)的修法。二代健保“以质量、公平、效率”为其核心价值，就组织结构、财务机制、医疗质量等方面进行结构性的改革，以低廉的保费、高质量的保障，尤为值得称道。至2011年底，台湾地区有99．00%以上的民众纳入全民健康保险，医疗院所特约率达92%。在“二代健保”的改革中，由于近年大陆申请核退案件数与金额皆呈现增加的趋势，为保障健保资源的有效性，台湾“健保法”从严规定久居岛外或新住民参加全民健保的条件［4］，即在“二年内”必须有续保纪录的返台者方可办理续保手续，同时将废除“出岛停保”的规定，须缴纳全额保费，才能继续享有岛内的医疗资源。针对岛外就医，健保规定仅因患有保险人公告的特殊伤病、发生不可预期的紧急伤病或紧急分娩，在当地医疗服务机构立即就医后方可申请核退自垫医疗费用，其核退金额不得高于主管机关规定上限。台湾健保局为避免出现“虚假核退”的现象，要求提交自垫医疗费用核退申请时，应附上费用收据正本、费用明细、诊断书或病历、当次出入境证明文件复印件等相关书据证件，在大陆住院5日(含)以上者，相关资料还需取得大陆公证处公证及海峡交流基金会验证方可有效。

两岸健康保险制度衔接的现实障碍

综上分析可以发现，尽管两岸之间在医疗服务产业方面的交流日益频繁，但在医疗保险制度的合作上却鲜有互动，尤其是台湾的健保仍无法有效延伸到大陆台胞中。两岸健康保险制度未能有效衔接，纠其原因，有内外两方面原因。从外因上看，取决于两岸对医药卫生合作开放空间的口径不同。根据《海峡两岸医药卫生合作协议》的约定，目前双方已就加强传染病防治、中药材安全管理及中医药研究、紧急救治、医药品安全管理及研发等4项具体议题建立了正式的两岸医疗卫生合作管道。同时根据《海峡两岸经济合作框架协议》，社会资本可参与公立医院改革和转制，允许台资在江苏、海南、广东、福建和上海五省市独资办院，包括台资在内的外资在大陆办独资医院的政策逐步放开。但由于台湾方面将开放大陆医院健保给付问题仍作为尚不涉及议题，两岸健保尚未建立相互承认制度，因而台胞在大陆健保直接对接的通道尚未开启。

从内因上看，主要是两岸在医疗制度、医疗标准、管理方式上均存在较大差异。首先，在医学术语认定上存在差异。例如，台湾不存在“大三阳”、“小三阳”的说法，审核时就容易遭到拒绝退核。其次，大陆各医院的核退收据格式并不一致，而其明细项目又缺乏统一的规范，造成在书面认证上耗时费力，并且不利于与台湾就医情形比对。第三，由于台湾使用繁体字，并附有英文的诊断记录和配方，而大陆在处方上使用简体字，因而给健保审核退核申请带来不便。最后，两岸健康保险制度从保险对象、保险范围、保障项目、缴费水平、给付方式等方面都各成一体，台湾当局不了解大陆具体的医疗状况、给付水平，而在后续的费用稽核上仅能参照台湾地区的就医费用来核定。近年来曾出现少数台商伪造大陆医院诊断证明和费用账单予以骗保，若要开放岛外健保特约，如何杜绝虚假报销浮报状况是监督核查难题，故台湾“健保局”在核退申请手续上加以相当程度的限制。

两岸医疗(健康)保险衔接合作模式选择

1.商业医疗保险与社会医疗保险互为补充

目前已有以福建、上海、深圳为代表的多个省市出台了有关台籍人员参加当地基本医疗保险的政策，达到一定的准入条件即可加入当地的城镇职工基本医疗保险或城镇居民医疗保险，基本医疗保险费由个人、企业及政府三方共同缴纳。同时，为弥补基本医疗保险保障程度的不足，以商业医疗保险为补充，其中比较有代表性的是平安保险携手盘石保险经纪及上海瑞东医院共同推出“平安－盘石台籍人士综合福利保障计划”项目。该计划的亮点在于实现了医院选择、就医、理赔“一站式”服务，与台湾健保体系有效挂钩。该计划兼顾意外伤害保险及医疗保险，投保人每人每年缴费1660元，即可享受门诊、急症、住院的保险给付，其中属于台湾全民健保自垫医疗费用核退额内的部分由上海瑞东医院进行代办，超过的医疗费用由平安保险在保险限额内赔付，赔付比例达100%。

该模式较为成熟，便于推广，但主要的瓶颈在于:其一，2011年7月1日，大陆实施了《社会保险法》，以法律的形式明确了外籍人员在大陆境内就业的予以国民待遇，强制纳保，而对于台籍人士，在具体法律适用上、权益保障及程序安排方面均未明确说明，并未要求其强制纳保。目前，各省市及地区主要以地方性文件为依据，而一些可纳入当地医保的台胞也心存顾虑，一方面对大陆的医疗水平缺乏信任，另一方面在大陆就业缴纳医疗保险，返岛又要缴纳健保费，存在重复缴费纳保的情况，也增加了企业职工薪酬的负担。其二，就商业医疗保险产品而言，由于相对该客户群体比较有限，而高端的需求其医疗费用给付水平较高，故相应承担的医疗保险风险较大，所以市场上并无太多定位于台胞的可具竞争性的产品。