2021-4-9 | 眼科临床论文
手术方法：透明角膜作2.2~2.4mm宽隧道式切口，前房注入黏弹剂，用撕囊镊做环形撕囊，直径约5～6mm，用BSS液完成皮质及核之间的水分离，超声乳化采用囊袋内核劈裂乳化技术，晶体乳化吸出后，残留皮质用灌吸系统自动吸出，前房内囊袋中注入黏弹剂，晶体植入器植入折叠型人工晶体[3]。术后处理：所有患者术后6h开始点妥布霉素地塞米松滴眼液、双氯芬酸钠滴眼液、牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液4次/d，其中部分全身预防用抗菌药物的病人使用一次静脉滴注五水头孢唑啉1.0（头孢类药物过敏的病人使用克林霉素）。术后观察角膜伤口、前房及玻璃体的炎症反应的情况，术后随诊1个月。
结果
老年性白内障顺利进行白内障超声乳化摘除手术共1057只眼，其中485只眼全部术后使用一次静脉滴注抗菌药物，无发生眼内炎，另外572只眼术后均不使用全身使用抗菌药物，发生眼内炎1只眼。白内障术后眼内炎的发生率经χ2检验差异无统计学意义（P>0.05）。发生眼内炎的病例是67岁男性，术后第2天视力1.0出院，术后第5天病人出现术眼视力急剧下降，并有眼痛，检查视力0.05，前房积脓，玻璃体混浊。即予玻璃体切除术，眼内注药万古霉素治疗，细菌培养为金黄色葡萄球菌，治疗炎症控制稳定后视力恢复至0.6。
讨论
感染性眼内炎是白内障术后严重的并发症之一。但发病率一般较低，1991年Kattan报告白内障术后眼内炎的发生率为0.09%[4]。Grasso对1996~2001年间44803例白内障手术进行前瞻性研究得出白内障术后急性眼内炎发病率为0.076%[5]。该研究中眼内炎的发病率为0.09%，与之前的报告基本一致。眼内炎临床表现为突然发生眼球疼痛，结膜水肿、充血，并眼睑水肿，前房玻璃体内大量渗出，有时有前房积脓，病情发展急聚[6]。一旦不能及时控制炎症，将造成严重的后果，甚至失明，所以对于避免白内障术后的眼内炎的发生最重要在于预防。多年以来白内障术后全身预防用抗菌药物是预防眼内炎的手段之一。白内障手术为清洁手术，根据《抗菌药物临床应用指导原则》清洁手术通常不需预防用抗菌药物，而手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等可考虑考虑预防用药[7]。而给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3h，或失血量大(>1500mL)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h。手术时间较短(<2h)的清洁手术，术前用药1次即可。所以如何合理规范白内障围手术期抗菌药物的使用非常重要。白内障围手术期有很多因素可能导致感染性眼内炎的发生。①患者个人因素，如患眼有结膜炎、睑缘炎、泪囊炎、泪道阻塞等局部因素。
患者有糖尿病、恶性肿瘤、慢性肾功能不全、免疫缺陷等全身的因素[8]。②医护人员不注意无菌操作，医疗器械消毒不彻底。③术前预防用药不足，由于结膜囊暴露于空气中，不可能绝对无菌，有人用分子流行病学技术证实高达82%的眼内炎病人从玻璃体分离出的致病菌与从眼睑、结膜囊、鼻腔分离出的一样[9]。④手术时间是发生眼内炎的危险因素，手术时间超过30min者其感染率明显升高。⑤手术医生的技巧及手术经验，手术中后囊膜破裂、晶体碎片进入玻璃体、对虹膜过多的操作都有机会增加眼内炎的机会。⑥人工晶体因素，人工晶体从包装容器中取出至植入眼内过程中时间过长可能增加细菌进入眼内的机会。⑦术后伤口渗漏、伤口愈合不良也是眼内炎发生的因素之一。针对上述的各种因素采取各种措施有效预防眼内炎的发生。包括术前彻底处理结膜炎、睑缘炎、泪囊炎、泪道阻塞等局部因素，术前稳定控制血糖，调整患者全身情况在最好的状态。
术前预防性局部用药足够，减少眼表的菌落数[9]。医护人员严格遵守无菌操作，提高手术医生的手术技巧，减少手术的并发症，缩短手术的时间，人工晶体从包装取出后尽快植入眼内，都能有效减少眼内炎发生的机会。至于关于在术后结膜下注射抗菌药物或眼表点抗菌药物减少眼内炎发生风险的问题，存在相互矛盾的证据，是否使用由眼科医师决定[5]。笔者认为术后适当的眼表点抗菌药物还是必须的。而全身使用抗菌药物由于血-房水屏障的存在，眼内组织的药物浓度明显低于血中的药物浓度，前者仅为后者的1/10，只有在发生眼内炎时组织对药物的通透性增加时，选择穿透性好的药物才能达到治疗的目的，对于预防眼内炎的发生基本无作用[10]，该研究也证明全身使用抗菌药物对预防老年性白内障行超声乳化摘除术后眼内炎的发生无积极的作用。而扩大了抗生素的应用范围增加了细菌产生耐药菌的机会。随着眼科医生对合理使用抗菌药物的认识的不断提高，将更促进抗菌药物的合理规范使用。
作者：黄国舜 赵春阳 李永雄 单位：江门市人民医院