2021-4-9 | 眼科临床论文
眼位正位率根据麦光焕等［1］的研究斜视术后6wk;6，12mo眼位无明显差异，所以我们以术后6mo以后的随访眼位作为观察指标，进行比较。A组的正位率明显高于B组的正位率，差异有统计学意义(P=0．037，表1)。眼球运动的观察B组术后近期和远期眼球内转和外转都正常。A组由于后退的外直肌再加上边缘切开，眼球外转的力量明显减弱，但因内直肌缩短量不多，术中看不到常规术式时经常能看到的过矫的现象，眼位呈正位，但是外转功能明显障碍。一般距外眦角3～4mm。因眼位正，正前方一定范围内的运动不受限，所以患者并无复视的现象。术后随着时间的推移眼球外转运动逐渐恢复，外转接近正常或欠1～1．5mm。
仅在一只眼上做斜视矫正手术是患者和医生共同的愿望。国内关于大角度外斜视手术改进的报告分为两类。第一类是外直肌超常量后退加内直肌缩短［2－5］，此类方法还包括外直肌后退加悬吊变相超常量外直肌后退的方法［6，7］。该类的报告大多还是涉及了双眼，即双外直肌或双外直肌加内直肌的手术，对单眼弱视患者来说没有降低手术的风险。其中秦应举等［5］报告34例手术中有16例是做了单眼外直肌超常量后退加内直肌缩短术，降低了手术风险。第二类是外直肌松解延长加内直肌缩短。
其中王雪红等［8］是双眼外直肌后退10～12mm加外直肌错位缘切;而黄松春等［9］则是双眼外直肌松解延长加单眼或双眼内直肌折叠，虽然是动了双眼三或四条肌肉，但是手术不需要在巩膜上缝合固定外直肌，相对降低了手术风险;陶耘［10］的方法是外直肌常规量后退加外直肌对位缘切，并内直肌缩短加前移，治疗了6例，有3例是单眼手术，降低了手术风险。我们的手术方法与前述外直肌超常量后退方法相比优点是:术后外直肌的新附着点在公认的符合眼球运动生理的范围之内。与需要双眼手术的方法相比，减少了手术操作，降低了手术风险。
我们外直肌的处理方法与陶耘的外直肌常规量后退加外直肌对位缘切类似，但有所不同。相同的是，都做外直肌常规量后退;不同的是外直肌边缘切开的方法有差别，我们是在肌止点后5，10mm处错位切开2/3肌宽度，他们是在肌止点后5mm做双侧对位1/3肌宽度的切开。外直肌错位边缘切开相当于“Z”型延长术，削弱外转的效果更强，这一点从内直肌缩短的量可以看出:我们内直肌缩短的量不到6mm，而他们内直肌不但缩短而且还前移了1mm。此外我们外直肌削弱的效果是弹性的，错位缘切的外直肌能适应眼球正位的需要而自然伸展，术中看不到常规手术时经常能见到的过矫现象，术中没有需要调整手术量的情况发生。所以我们给不同斜视度的患者用了相同的手术量，得到了相同的效果。我们用单眼外直肌常规量后退加外直肌错位缘切并内直肌缩短的方法治疗13例75△～100△的外斜视，其中11例术后6mo之后末次复诊的眼位正位，2例欠矫＞8△，正位率是84．6%，与常规手术组46．2%的正位率相比，差异有显著性意义(P＜0．05)。新手术方法的体会:外直肌常规量后退加外直肌错位缘切并内直肌缩短治疗大角度外斜视的手术步骤虽然简单，但是实施现起来并不容易。一条肌肉切开3次要求术者有一定的经验。另外要求局部麻醉患者的精神状态要淡定，能很好的配合，全身麻醉的情况比较好操作。再有外直肌肌肉形态也有影响，矩形的好，扇形的不好。
我们的病例中有1例外直肌是扇形的，在做边缘切开时肌肉完全断裂，我们把断的肌肉吻合好后，按原计划缩短了内直肌，术后检查眼位正位，眼球大幅度外转受限，前方内转外转15°视野内无复视，仅在眼球大幅度外转时稍感到不适，应付日常生活并无障碍。随访2a，眼位一直正位，外直肌运动障碍逐渐减轻，极度外转欠2mm。可能因为患者是单眼视觉，弱视眼术后仍然不用，大幅度外转时的运动障碍对患者日常生活影响不明显。总之虽然手术操作有一定的难度，但是一旦成功手术的效果是确切、稳定的。
由于我们选择的患者都是75△以上的恒定性外斜视，所有成年患者术后仍然是单眼视觉。儿童患者有1例术后1a时做线状镜检查有融合功能，但是由于病例少，加上术前术后智力程度相差大，所以手术对双眼视觉的影响还有待于研究。综上所述，单眼外直肌常规量后退加外直肌错位缘切并内直肌缩短手术治疗有弱视的大角度外斜视正位率明显高于单眼传统常规量手术。单眼外直肌常规量后退加外直肌错位缘切并内直肌缩短手术术后有外转有障碍，不适合常规应用，但在单眼弱视的大角度外斜视患者确实是个有效的选择。
作者：张阳 赵岱新 濮伟 薛龙全 肖伟