2021-4-9 | 病理学论文
临床特点
本组中男性9例，女性12例，中位年龄38（16～68）岁。临床类型：UCD12例，MCD9例。侵犯部位：12例UCD中，侵犯颈部淋巴结3例，胸腔淋巴结3例，腹腔淋巴结1例，腹膜后淋巴结4例，盆腔淋巴结1例；8例MCD中除多发侵犯浅表及深部淋巴结外，2例患者存在淋巴结外侵犯（分别为胸膜和腮腺）。MCD患者中4例出现发热症状，但是UCD患者中无一例出现发热症状，差异具有统计学意义（P=0.012）；与MCD患者相比，UCD患者发病年龄更小，病灶直径更大，贫血和球蛋白升高的比例更少，但是差异均无统计学意义。
病理特点
病理类型：透明血管型15例，浆细胞型4例，混合型2例。UCD以透明血管型为主要类型，占91.7%；MCD以浆细胞型和混合型为主要类型，占55.6%，差异具有统计学意义（P=0.018，表1）。免疫组化：CD20、CD3、BCL-2、CD21、CD23、CD45RO、CD5、CD79α、CD43、κ、λ、CD10、CD4、CD68、S-100、CD35、CD38、CD138均有不同程度表达，阳性率分别为90%（9/10）、100%（9/9）、42.9%（3/7）、83.3%（5/6）、75%（3/4）、100%（3/3）、50%（2/4）、100%（2/2）、100%（2/2）、100%（4/4）、100%（4/4）、50%（1/2）、100%（1/1）、100%（1/1）、100%（1/1）、100%（1/1）、100%（2/2）、100%（2/2）。4例检测了CyclinD1，1例检测了CD15，1例检测了CD30，均为阴性。6例检测了Ki-67，阳性率均小于10%。
治疗和转归
21例患者均给予手术切除。12例UCD均达到术后CR，而且在随访期内维持CR状态。9例MCD中仅有1例术后达到CR，其余8例均接受了化疗，化疗方案均使用CHOP（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）或CHOP样方案；1例联合受累野放疗。接受化疗的8例患者中1例CR，2例SD，5例PD。5例化疗后PD的患者中2例转化为淋巴瘤，第1例为27岁男性患者，病理类型为透明血管型，肿物最大径为6.0cm，免疫组化提示CD20(+)，CD3(+)，Ki-67＜10%，CD8(+)，TdT(-)，κ(+)，λ(+)，CD68(+)，CD43(+)，CD45RO(+)，CD79a(+)，CD21(+)，CD23(+)，CD5(+)，CyclinD1(-)，CD10(-)，Bcl-6(-)，CD4(+)，Bcl-2(+)，确诊Castleman病3.5年后转化为霍奇金淋巴瘤，转化后继续随访2.5年仍存活；第2例为56岁女性，病理类型为浆细胞型，肿物最大径为2.6cm，确诊Castleman病2年后转化为浆细胞淋巴瘤。中位随访46.2（12.2～138.7）个月，20例患者存活，1例患者死亡，死亡患者为第2例MCD转化为淋巴瘤的患者，转化后生存时间为5.7年。
讨论
Castleman病的病因和发病机制尚未完全阐明，可能的机制包括病毒感染，如人类8型疱疹病毒、人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）、Epstein-Barr病毒等；细胞因子异常，如血管内皮生长因子、白细胞介素-6等[1]。Castleman病的临床表现与病理类型相关：UCD的病理类型多为透明血管型，而MCD的病理类型则常为浆细胞型或混合型。Talat等[2]在系统综述中分析了416例Castleman病患者，发现HIV阴性组（384例）中UCD占73.7%，MCD占26.3%；92.4%的透明血管型表现为UCD，而57.1%的浆细胞型和40.8%的混合型表现为MCD；HIV阳性组（32例）均表现为MCD。本研究中透明血管型占71.4%（15/21），浆细胞型占19.1%（4/21），混合型占9.5%（2/21）。91.7%（11/12）的UCD的病理类型为透明血管型，而55.6%（5/9）的MCD的病理类型为浆细胞型或混合型，与国内外报道相一致[3-4]。
UCD的治疗首选手术治疗，亦可选择放疗，治疗效果较理想。刁德昌等[5]回顾性分析26例UCD，均给予手术治疗，5例肿物获得完整切除，随访5～206个月，术后仅有2例出现复发。KIM等[6]回顾性分析13例腹部UCD患者，其中12例接受手术切除，中位随访63.3个月，结果仅有1例复发，该例复发患者随后接受二次手术切除，无进展生存时间长达7年。本研究中12例UCD均达到术后CR，提示UCD通过手术治疗能够获得很好的效果。MCD的治疗方法包括手术、放疗、化疗和单克隆抗体等。但是MCD常有全身多系统受累，大部分患者并不能从手术治疗中获益。此外，MCD对放化疗也不敏感，因此预后较差。本研究中22.2%（2/9）的MCD患者转化为淋巴瘤，其中1例在转化后5.7年死亡，提示在临床诊疗过程中应该对MCD患者进行密切监测和随访，及时发现转化为淋巴瘤的患者并给予积极治疗。
MCD的治疗尚无标准方案，预后较差，因此临床医生正在努力探索新型的治疗药物和治疗方法。近年来，抗CD20单抗、抗IL-6受体单抗治疗MCD显示出了良好的效果。RAMASAMY等[7]应用利妥昔单抗联合沙利度胺治疗11例MCD，结果CR率为91%（10/11），2年无进展生存率为60%。HOFFMANN等[8]回顾性分析52例HIV相关MCD，结果发现利妥昔单抗治疗组的持续CR率明显高于对照组（91%对41%）；利妥昔单抗治疗组的中位预计生存期未达到，而对照组仅为5.1年（P=0.03）。GéRARD等[9]开展的前瞻性队列研究纳入113例HIV相关MCD，中位随访4.2年，结果发现利妥昔单抗可以降低HIV相关MCD发展为非霍奇金淋巴瘤的风险（HR=0.09），利妥昔单抗治疗组非霍奇金淋巴瘤的发生率为4.2/1000人年，而对照组则高达69.6/1000人年。Yuzuriha等[10]发现抗IL-6受体单抗（tocilizumab）不但可明显改善MCD患者的临床症状，而且对MCD相关的自身免疫性溶血性贫血也有治疗作用。
总之，Castleman病是一种异质性疾病，临床和病理表现多种多样。UCD手术治疗效果理想，而MCD尚无规范的治疗方法，预后较差，单克隆抗体等新型药物治疗的近期疗效较好，但是远期疗效和安全性仍需亟待开展大样本多中心临床试验加以证实。
本文作者：刘卫平 平凌燕 郑文 宋玉琴 朱军 单位：北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所淋巴肿瘤内科 北京恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室