2021-4-9 | 护理方法论文
临床资料
患者男，45岁，于2011年12月5日无明显诱因出现右眼内眦不适，泪液增多，自行用眼药水后无缓解，症状进一步加重，出现右眼红肿伴疼痛，皮损逐渐扩大，累及右面颊并蔓延至左侧面部，并伴有反复发热及疼痛，用药后皮损消退不明显。入院时患者体温39.1℃，心率120次/min，呼吸22次/min；面部大片红斑、肿胀，右眼尤为明显，有少许分泌物流出。右眼睑及鼻右侧皮肤见2cm×4cm坏死性溃疡，中央为黑痂，四周附有少量脓性分泌物，伴恶臭气味。口腔黏膜有溃疡及增生物。实验室检查：WBC2.9×109/L，RBC3.9×1012/L。血生化：谷丙转氨酶153U/L，谷草转氨酶128U/L，均升高，Ca2+2.08mmol/L。入院后遵医嘱给予抗感染、保肝、补钙等对症治疗。8d后创面部分结痂，面部红肿较前减轻，感染得到控制。入院第10日根据皮损组织病理检查及免疫组化染色结果，诊断为“结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型”后，患者转至血液科进一步治疗。
护理
1.皮肤黏膜护理
感染创面的处理是护理的重点，局部皮损部位予每日换药，保持创面清洁、干燥。破溃坏死的创面使用生理盐水清洗后，用聚维酮碘消毒，根据药敏实验结果，选择庆大霉素16U+生理盐水100ml湿敷面部，2次/d，每次持续20~30min，以达到局部降温，减轻炎性反应和水肿的目的。湿敷时纱布要与创面充分接触，并在无菌操作下进行。每次湿敷时注意保暖，观察皮肤破溃、渗出、红肿的程度，并做好记录。本例右眼睑及右侧鼻翼处2cm×4cm溃疡，溃疡表面覆黑褐色痂，坏死的肉芽组织呈红黄色，有少量脓性分泌物，溃疡周围红肿浸润。湿敷30min后黑痂变软，用无菌持物镊将创面坏死的黑痂轻轻夹出，并用聚维酮碘棉球清理创面，注意动作轻柔，避免过度牵扯，防止创面出血。换药、湿敷后暴露创面30min，然后涂盐酸金霉素软膏，以达到软化痂皮、预防感染的目的。本例入院时面部皮损呈现感染征象，通过对皮肤黏膜的精心护理，溃疡面脓性渗出物逐渐减少，臭味消失，面部红肿较前减轻，感染得到控制。
2.眼部护理
因病变累及眼眶及颜面组织，患者右眼睑红肿，眼眶肿胀，渐扩大累及整个右面部，致右眼无法睁开，眼球运动障碍，伴视力下降及一过性复视，畏光，仅有光感，对光反射消失。我们在病室内挂有色窗帘，避免日光直接照射及强光刺激患者眼部。指导患者闭眼休息，避免用手揉搓眼睛。泪液增多时及时擦拭，保持眼部清洁。患者眼部出现慢性结膜炎及睑球粘连症状，每日用生理盐水冲洗眼部，早晨及睡前各1次，去除分泌物，分泌物多时增加冲洗次数，冲洗时动作轻柔，用眼科玻璃棒轻轻分离睑结膜和眼球，仔细检查眼内有无异物残留，并指导患者活动眼球，4~5次/d，防止睑球粘连［5］。早期遵医嘱应用糖皮质激素类的溶液滴眼，4~6次/d，每晚用红霉素眼膏涂眼1次，涂药膏时左手持棉签拉开下睑，右手将药膏直接挤入结膜囊内，嘱患者眼睛闭合数分钟，眼球左右转动数次，以助药膏在结膜囊内均匀分布。
3.高热护理
患者体温呈弛张热，入院时体温39.1℃，当日最高达40.1℃。患者入院后遵医嘱运用头孢哌酮舒巴坦钠2g，2次/d，密切监测体温，高热时30min监测1次。鼓励患者适当多饮水，体温超过39℃时配合物理降温，遵医嘱给予补液治疗，并应用退热药物，予柴胡注射液4ml肌内注射或氨酚伪麻美芬片口服。持续高热不退时，遵医嘱使用退热栓或地塞米松加入液体中静脉滴注，并密切观察患者有无大量出汗、虚脱症状，汗湿内衣及时更换。监测电解质变化，维持水电解质平衡。2d后患者体温降至37.2℃。
4.口腔护理
保持良好的口腔卫生是减少口腔疾患发生的最基本条件和要求。鼓励患者勤漱口、多饮水，以起到口腔自净作用。在进行口腔护理时动作要轻柔，并注意观察溃疡面的大小、有无真菌感染等。因患者口腔内有破溃，疼痛明显，遵医嘱用1%的利多卡因溶液500ml加地塞米松10mg、庆大霉素16万U配制成漱口液，嘱患者在每次进餐前10min含漱，以缓解疼痛；餐后予3%的碳酸氢钠溶液漱口，每日3餐后及睡前使用。
5.心理护理
患者因面部肿胀疼痛难忍，累及眼部导致无法睁眼，入院时情绪低落、少言寡语、表情淡漠，不愿与人交流。不良的情绪反应将导致病情反复及躯体症状的加重。针对患者病情发展快，自我形象受到严重影响而导致心理负担重的特点，主动关心安慰患者，了解其心理变化，给予精神上的支持。有针对性地进行心理行为指导，用温馨的语言与患者交流沟通，缓解患者悲观、抑郁等负性情绪。此外，寻求患者家属的情感支持，及时将治疗方案、会诊意见等与之交流，取得家属的理解、信任，并建立良好的家庭、社会支持系统。在整个治疗期间，向患者及家属讲解疾病相关知识，对皮损或病情的好转及时反馈，换药时加强交流，鼓励患者坚定信念，增强战胜疾病的信心。通过长时间的接触，患者对医护人员产生了信任，能以积极的心态接受治疗和护理。
6.其他措施
入院后，患者高热且WBC呈进行性下降，这些均会导致机体抵抗力低下，感染风险加大，容易发生细菌或真菌感染。我们严格执行消毒隔离制度，做好保护性隔离措施，提供单人房间。病室每日定时开窗通风，给予紫外线空气消毒，2次/d,限制探视人数及次数，预防交叉感染。此外，口咽部黏膜的溃疡导致患者进食困难，同时肝功能异常、电解质紊乱等也会影响食欲，在饮食上少量多餐，进食高热量、高蛋白、低渣、温凉、清淡易消化的流质、半流质饮食，避免进食煎炸、辛辣和过热食物，多食蔬菜、水果，保持大便通畅。
小结
目前，临床上以皮肤损害为首发症状、面部肿胀为主要表现的的淋巴瘤较为少见，常易误诊而延误治疗。放疗是治疗该病的主要手段，加强皮肤及黏膜的护理、眼部护理、防治感染是患者顺利进行放疗的重要保证。经过精心护理，在较短时间内使皮肤破溃处渗出减少，创面坏死黑痂脱落，创面变浅可见新鲜肉芽生长，面部红肿逐渐消退。有效缩短了患者的住院天数，减轻治疗过程中的痛苦，又提高治疗效果，保证放射治疗的顺利进行。
本文作者：朱蓓蓓 王妍妍 曹春艳 单位：南京市中国医学科学院皮肤病医院皮肤内科