2021-4-9 | 卫生改革论文
分级就诊
现实版的县域医疗是上下级医院争饭吃，特别是镇村两级更为严重，其中最主要原因是受利益的驱动，镇级医院为了求发展，扩大业务。村级医疗机构为了求生存，热衷开展公共卫生服务，只要有患者就转走。
县域卫生综合改革应该根据各级医院的技术力量量体裁衣。大重病转上级医院，小病转到下级医院，哪一级医疗机构能处理就在哪里处理。这样做的好处是：第一方便了农民就医；第二缓解了上级医院的拥挤；第三填补了卫生室门可罗雀的门诊量。
计号考核
为了提高医务人员工作积极性，国家提出对医务人员施行绩效工资管理，但在县域卫生机构却因此而衍生出许多“怪招”。某地卫生院以医生看了多少患者来计算工资，医生最终选择分解患者处方；另外一家卫生院以患者的药费来计算，医生便多开药、多检查。
医生的笔尖虽小量却无限，笔者认为县域医疗机构开展绩效工资可以计号不计费。计号必须做到：①一人一日一诊制，一天中一人重复处方不计号；②坚决杜绝借用身份证；③对于医生每季度进行评奖，谁的病号多，号评药费最低，给予一定奖励；④各科室之间不能等同。
封顶限额
近几年来，国家对新农合的投入力度越来越大，农民的自付比例越来越少，可县域医疗机构的药费却在不断上长。笔者认为，为了控制药费的不断增长，必须要实行大病封顶处方限额。大病封顶：除特殊情况外，按病种定价，由专家医师根据多年的经验总结，对各级医院各种大病制定出统一标准。
处方限额：依据病种限定医生给患者开处方的金额。同时，还需要严格规定患者的开药天数。例如，目前北京市实施的规定，慢性病最多开5天药，常见病只能开3天药。
国家审计署数据显示，截至2011年底，全国有112.42万人重复参加企业职工基本养老保险、新农保或城居保，1 086.11万人重复参加新农合、城镇居民或城镇职工基本医疗保险。究其原因：一方面，我国社保相关制度衔接不够，各种类型保险管理部门不同。如城镇居民和城镇职工基本养老保险归省级社保局管理，而农村养老保险是归地方财政部门管理，给转移接续增加困难。
另一方面，制度上缺乏明确衔接办法。原有的《城乡养老保险制度》虽规定，“参保人员跨省流动就业的，由原参保所在地社会保险经办机构开具参保缴费凭证，其基本养老保险关系应随同转移到新参保地”。但是，没有强制性要求，原参保地转出社保基金的积极性不高，甚至常常以各种理由推诿，大部分人最后都因为耗不起时间和精力选择不了了之。
为了解决这些问题，《暂行办法》规定，城镇职工基本养老保险、新型农村社会养老保险或城镇居民社会养老保险，参加过≥2种的人员，可衔接转换养老保险，这无疑是件好事，不但能从根本上解决重复参保问题。发现重复参保者，还可按照规定退还相关费用，减少因额外缴费带来的负担。而且，参保人还可以自由选择是衔接转换职保，还是新农保，亦或是城居保。但笔者认为，三大养老保险衔接转换说来容易做来难。
第一，城镇职工基本养老保险的社保水平比城镇居民社会养老保险和新型农村社会养老保险高，衔接互转时多数人都会选择城镇职工基本养老保险，这在一定程度上会加重城镇职工基本养老保险的支付压力。
第二，新型农村社会养老保险及城镇居民社会养老保险仅是基本的养老保险缺乏吸引力，尤其是新型农村社会养老保险每月仅仅发放50~60元钱，根本无法满足老年人每个月的生活费用。
当然，实现城乡养老保险制度衔接的确是社会的巨大进步，但要把好事做好，不仅要打破城乡二元分化的格局，避免城乡乃至地区之间养老保险缴费比例、养老待遇差距过大，还要打破养老保险“双轨制”，即行政事业单位的工作人员是人民的公仆，单独游离于社保体系之外，成为有拥有高额养老保险特权的人。
本文作者：沈兴根 单位：江苏省泰州市兴化市永丰镇棒徐村卫生服务站