2021-4-9 | 卫生改革论文
国外该领域学者通过对各国医疗卫生经费预算实施的评估研究指出:主要由地方政府负责进行医疗卫生财政投入的国家，其预算实施效果远低于由中央或联邦政府统一负责的国家;合理的上级转移支付是保障前者医疗卫生经费预算得以贯彻的关键和必要条件。国内财政界学者基于地方政府对公共服务提供能力的研究指出:由于地方政府财力的弱化与转移支付制度的不健全，我国地方财政对公共服务的提供能力严重不足。国内公共政策与卫生政策学者基于医疗卫生机构收支结构、财政补助状况等研究指出:我国各级政府对医疗卫生机构的财政投入不足，医疗卫生机构通过“大处方”、“重复检查”等方式补偿由财政投入不足导致的收支差额，进而造成了老百姓的“看病难”和“看病贵”等问题，最终使得医疗卫生领域的问题以及医患矛盾成为了当前我国社会的主要矛盾之一。
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(2009)是当前我国各地医药卫生体制改革的指导方针，该政策提出了全国医改2009—2011年的五项重点改革，实则也是医药卫生体制改革实施以来全国范围内医药卫生领域的最主要改革内容。这五项改革中的“推进公立医院改革试点”后来被卫生部确定为以县级医院为重点的公立医院改革，而其余四项原本就主要针对于县级政府所负责的医疗卫生机构的改革，包括基本药物制度在基层医疗卫生机构的实施，健全基层医疗卫生服务体系等。根据我国分税制财政的原则，县级政府所负责的卫生机构，包括县级医院和基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心和乡镇卫生院)，均由县级财政负责投入。根据上述国内外学者的研究以及国内医药卫生体制改革的政策可知:我国是属于主要由地方政府负责进行卫生投入的国家，对于这类国家，在世界范围内，地方政府对医疗卫生经费投入不足是较为普遍的现象，我国学术界的前期大量研究也充分证实了这一理论;而当前我国医药卫生体制改革又主要聚焦于基本医疗卫生服务领域，即由县级财政负责投入的领域。因此，我们可以推断出一个基本假设:我国医药卫生体制改革应对县级财政造成了较大的压力，同时医药卫生体制改革的政策执行应存在着不足。本文按照我国各地经济发展和地理分布的差异，选择了东部(北京、福建)、中部(河南、山西)和西部(重庆、内蒙古)的六个省(市、区)。通过收集其近几年统计年鉴等资料，对医疗卫生体制改革以来，卫生投入对县级财政的压力状况进行分析，以验证上文所提出的推断和假设，为医药卫生体制的深化改革以及县级财政投入的科学化提供政策参考和依据。
县级财政对医疗卫生投入的现状与压力分析
(一)各级政府医疗卫生投入的现状
据历年全国财政统计年鉴数据显示:自1994年分税制改革到2008年，中央财政对于医疗卫生的投入仅限于中央本级医疗卫生单位的财政投入;2009年以来，中央财政对医疗卫生的投入中，除对本级医疗卫生单位的投入外，专设了“中央对地方卫生转移支付”这一科目，但具体数量仍有限。因而，本文未将2009年以来中央财政对地方的卫生专项支出列入研究范围。据2011年各省统计年鉴等数据显示:2010年各抽样省的县级财政卫生支出均占各级财政卫生支出的绝大部分，该比例为63.2%～84．8%，其中重庆最高(84．8%)，内蒙古最低(63.2%)，具体见表1。上述数据及其分析结果充分表明:当前我国医疗卫生支出主要由地方财政负责，而且在地方财政中又以县级财政投入为主。
(二)卫生支出对县级财政的压力分析
考虑到各抽样省历年相关数据的可得性，本文选择河南省和重庆市在2006—2010年期间各级地方政府历年卫生支出来分析医药卫生体制改革对县级财政的压力状况。据表2数据显示:在2006—2010年期间，河南省的县级卫生支出年均增长速度为51．8%，远高于同期的省级卫生支出和地级卫生支出的年均增长速度，二者分别为25．6%和37．2%;而对于同期的各级政府财政收入增长状况，县级财政收入年均增长速度与省和地级财政增长速度基本一致，分别为19．3%、16．7%和18．3%。由图1显示:河南省在2006—2010年期间，县级卫生支出占县级财政收入的比值呈持续增长状态，由14．1%增长到36．9%;县级卫生支出占县级财政收入的比值同其省级该比值相比，2006—2007年二者数值接近，2008年之后县级该比值已高于省级该比值;县级该比值同其地级比值相比较，历年县级该数据均远高于其地级该数据，基本维持在县级该比值是地级比值的3～4倍;而且同县级该比值持续增长相比，其地级和省级该比值并未显现出严格的持续增长状态。由表3（表略）数据可知:重庆市的县级卫生支出同上述河南省的情况基本一致。在2006—2010年期间，县级卫生支出历年均呈上升趋势，年均增长速度为57．4%，为同期省级卫生支出年均增长速度(14．6%)的4倍;而县级财政收入同其省级财政年均增长速度基本一致，二者分别为35．8%和32．2%。由图1（图略）可知，在2006—2010年期间，重庆市的县级卫生支出占县级财政收入的比值，由8．3%增长到15．1%，增长了近一倍;而同期省级卫生支出占省级财政收入的比例，由5．9%下降到了3．3%，而且该比值基本呈连续下降趋势。由上述河南省和重庆市的数据分析可知:在县级财政收入年均增长速度同省、地级财政年均增长速度基本一致的前提下，县级卫生支出的增长速度远高于其县级以上政府卫生支出的年均增长速度，且县级卫生支出占县级财政收入的比值也远高于其上级部门的该比值。按照河南省的数据，2010年县级卫生财政支出已占县级地方财政收入的1/3。因而，我们可以得出结论，卫生支出对县级财政的压力已逐年增大。随着中央政府对医药卫生体制改革的进一步深化，按照目前的趋势，县级财政不可能承担得起其医药卫生体制改革要求的各项支出。
县级财政卫生支出压力不断增大产生的后果
(一)基本医疗卫生服务均等化的目标将难以实现
实现基本医疗卫生服务均等化是当前我国医药卫生体制改革的主要目标和核心内容。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(2009)提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》(2010)进一步对基本医疗卫生服务机构的功能定位、补偿机制改革原则和内容等进行了全国范围内的统一界定，且财政投入也被明确为由县级政府承担。上文已述，我国医疗卫生财政投入主要由县级财政承担，根据分级财政负责的原则，基本医疗卫生服务完全由县级财政承担;而且县级财政卫生支出的压力又逐年增大。因而，在这种背景下，虽然基本医疗卫生服务均等化的内容和要求已有了较为清晰的界定，但由于仅依靠县级财政来投入，在目前尚未有其他配套政策的前提下，基本医疗卫生服务均等化的目标将无法实现。甚至，即使不考虑医药卫生体制改革对各级财政的压力状况，仅考虑全国各县级财政的收支存在巨大差异的现实，如果基本医疗卫生服务完全依靠县级财政，基本医疗卫生服务均等化的目标也是难以实现的。