2021-4-9 | 护理方法论文
耐多药肺结核病流行现状ＷＨＯ估计每年出现３０～６０万［１］ＭＤＲ－ＴＢ患者，是呼吸道传染病。自１９９４年ＷＨＯ在全球推行ＤＯＴＳ，但短程督导化疗并不能完全治愈耐多药结核病患者，其治愈率一般不超过６０％［２］，即使在初治患者中也仅为４０％［２］左右，复治患者只有２０％［２］；因此，有相当一部分耐多药结核病患者长期具有传染性，引起耐多药结核病的传播。更为重要的是他们持续传播耐多药结核菌，使新感染者成为原发性耐多药结核菌感染者，造成严重的流行病学和公共卫生后患。我国是ＭＤＲ－ＴＢ高负担国家之一，根据２００７—２００８年全国耐多药结核病基线估算，我国每年新发肺结核患者耐多药率为７．３２％［３］。据此估计每年新发耐多药结核病患者１２万［３］。
耐多药结核病发病原因
管理上的原因：耐多药结核病诊断复杂，要判断一个结核患者是否是耐多药结核，在痰涂片后需要继续做痰培养，痰培养阳性后还需要做药物敏感试验，总时间需要２～３个月，基因芯片诊断耐多药结核病可大大缩短时间但费用高没纳入医保和新农合；治疗周期长，１８～２４个月，甚至３６个月；治疗药物多，不良反应发生率高：耐多药结核患者治疗药物至少５～６种，且都是不良反应率较高的二线抗结核药物；治愈率低：耐多药结核患者最高的治愈率只有５０％～６０％［４］左右；治疗费用昂贵：一名耐多药结核患者全疗程治疗总费用将超过３万元；传染的危险性更大：耐多药结核病病程迁延不愈，传染性增强，传染期延长，而且其传播的又是耐药菌株，对健康人群造成严重威胁。
患者的原因：耐多药结核病产生的原因除了感染结核分枝杆菌的耐药菌而成为原发耐药结核病患者外，患者对结核病危害认识不足，依从性较差，不合理化疗等是导致ＭＤＲ?ＴＢ的主要原因。患者当症状好转时，不再继续治疗；部分患者当发生药物不良反应时，不遵医嘱而自行中断治疗；一些患者已知患有结核病，不到结核病专科医院接受正规治疗；另一方面是患者的经济因素，而延误治疗。
医疗护理的原因：二线抗结核药物的使用不当以及不能很好地实施严格监测和督导是耐药结核病尤其是ＭＤＲ－ＴＢ形成的重要原因［５］；医生护士对结核病治疗知识匮乏，采用错误的治疗方针和理念，尤其是化疗方案的制定不合理和药物的滥用；医护人员对患者的用药史及药物敏感情况了解甚少，盲目用药是导致耐药出现的主要原因；在治疗过程中，医生缺乏与患者的交流和沟通，不能及时掌握患者的病情变化及治疗的疗效；宣教不到位，患者没有足够的结核病防治、药物的使用方法、治疗的疗程等知识。
微生物因素：结核分支杆菌在复制过程中出现一定比例的基因突变而产生耐药突变菌株。
耐多药结核病危害
治愈率低：耐多药结核病很难治愈，耐药结核菌可传播给健康人群，造成耐药结核病的流行，不仅对社会公共卫生造成巨大影响，同时昂贵的治疗费用和不良的预后对个人、家庭成员均造成巨大心理和经济负担，是严重危害人们身心健康的疾病。对患者的身心健康造成重大伤害，其危害不亚于癌症，几乎是不治之症。对结核病防治构成了巨大威胁，已成为严重威胁人民健康的重大公共卫生和社会问题［６］。
治疗耐多药结核病药物有限：目前公认的治疗耐多药结核病有效药物均是我们现在或以前使用过的药物，缺乏新药、敏感药，在选择患者治疗方案时经常遇选择难的问题。
临床护理路径
什么是临床路径：临床路径（Ｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈ－ｗａｙ）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用［７］。相对于指南来说，其内容更简洁，适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。
什么是临床护理路径：临床护理路径（ＣＮＰ）是患者在住院期间的护理模式，是针对特定的患者群体，以时间为横轴，以入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细的描述说明与记录［８］。护理工作不再是盲目机械地执行医嘱或等医生指示后才为患者实施治疗护理，而是有计划、有预见性地进行护理工作。患者亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强患者自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式。
临床护理路径的目的：临床护理路径的目的是希望通过观察与记录患者的医疗护理过程与结果，找出一个最具成本效益（ｃｏｓｔ－ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ）的治疗护理模式，以减少医疗费用，维持或增进医疗护理质量，并且是大部分患者可接受的方法。所谓最具成本效益的治疗护理模式，就是指最短的住院日数（ｌｅｎｇｔｈｏｆｓｔａｙ）。而临床护理路径设计的基本精神是希望有８０％的患者可以依据临床护理路径的设计活动执行医疗照顾，而对其余２０％［９］的高度复杂且医疗费用高的患者，则以个案管理的方式处理。２．４临床护理路径现状２０１０年卫生部召开的全国护理工作会议上，提出在全国范围内开展优质护理服务示范工程，即加强基础护理，改进护理管理，提高护理质量等［１０］。此项活动与临床路径相结合，可促进护理质量的快速提高。临床护理路径是护理工作的树干，护理人员按照路径来逐步逐项实施，而优质护理服务示范工程是护理工作的枝叶，护理人员按照具体内容有依据的采取护理措施，因此二者结合，实现了护理知识在临床应用中的发挥。
ＣＮＰ对耐多药结核病科护士的影响：耐多药结核病科护理压力大工作繁琐，临床护理路径的实施，可以减少护士进行文书记录的时间，提高其工作效率，同时由于护理活动的程序化和标准化，护理项目也不会被遗漏。临床护理路径可使护士由被动护理变为主动护理，不再机械地执行医嘱，而是有目的、有预见性地进行护理。临床护理路径作为一种先进有效的护理管理模式，可使护理工作者成为医院改革实践的先行者。