2021-4-9 | 卫生政策论文
本文作者:张容瑜 尹爱田 安健 单位:山东大学卫生管理与政策研究中心卫生部卫生经济与政策研究重点实验室 杜兰大学公共卫生与热带病学院全球卫生发展与系统管理系
基本医疗卫生制度的产生和发展
2009年4月6日,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台,《意见》紧紧围绕“一个大厦、四梁八柱”,提出深化医药卫生体制改革的总体目标———建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生制度。随之公布的《2009~2011年深化医药卫生体制改革实施方案》,明确2009~2011年期间,各级政府需要投入8500亿元。到2011年,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,基本药物制度初步建立,基本医疗卫生服务体系进一步健全,基本公共卫生服务得到普及,公立医院改革试点取得突破,提高基本医疗卫生服务可及性,有效减轻居民就医费用负担,切实缓解“看病难、看病贵”问题。2005年-2011年,基本医疗卫生制度从探索讨论、奠定基础到确立实施,始终围绕着“基本”、“均等”和“公平”,那么,四项基本医疗卫生制度的发展是否有效地保证了患者合理就医?如何根据患者就医需求和就医行为调整各项制度的发展路径?这是本文通过综述2009-2011年的实证研究要回答的问题。
卫生政策角度的就医行为
麦克拉夫林德互动理论模式指出,政策的执行过程是执行组织和受影响者之间就目标手段作出的相互调适的互动过程,政策执行的有效与否取决于两者的相互调适的程度。研究政策执行的有效关键在于研究政策对受影响者的影响有多大,以及受影响者对政策的认知、评价[2]。卫生政策对患者的影响直接表现为患者的就医行为,以及患者对卫生政策的认知和评价。就医行为是医疗卫生制度发生、发展和变化的根本动因,全面掌握就医行为的现状及其特点,才能针对性地改革和完善卫生制度[3]。具体分析框架有Andersen(1968)医疗服务利用的行为模型、麦肯尼克的就医行为通用理论、理性选择理论等。
基本医疗卫生制度对城乡居民就医行为的影响
本研究采用“制度”、“医疗保障”、“药物”、“医疗服务”、“公共卫生”和“就医行为”等关键词组合,检索维普、CNKI、和万方数据库,共搜到2005-2011年期间相关文献69篇,09、10年共36篇。其中,56篇涉及基本医疗保障制度影响,30篇涉及新农合合作医疗制度影响,10篇涉及基本药物制度影响,34篇涉及基本医疗服务体系影响,16篇涉及基本公共卫生体系影响,5篇涉及政策组合影响。从论文数量我们可以看出,基本医疗保障制度和基本医疗服务体系与就医行为的关系较密切。国内外研究都表明,医疗保险政策是作用于居民就医行为的重要决定因素。刘国恩指出,当个人资源约束条件改善后,人们的行为可能随之改变,包括居民的就医行为和医生的行医行为[4]。换言之,居民就医选择对医疗保险政策敏感。居民是否就诊主要受家庭收入、健康状况、医疗服务价格水平和是否有医疗保险的影响[5];参加医疗保险的居民两周就诊率和住院率均明显高于未参加医疗保险的居民[6-8]。就医机构选择主要受医疗费用负担形式[8]、医疗费用报销比例、就医方便程度(距离)的影响。单蕾在深圳的研究表明,51.46%首诊机构选择社区健康服务中心,因为价格便宜及就诊方便,参保人就医意愿明显增加。选择综合医院则主要考虑医院医疗技术较高,大型医疗检查设备有利诊断[9]。PhilipH.Brown和CarolineTheoharides(2008)采用巢式Logit模式分析了25个县的家庭调查数据,发现寻求治疗的条件、医疗费用的报销计划和平均日消费严重影响着人们对医院的选择[10]。
目前,基本医保制度存在报销范围小、补偿比例低、配套不到位等问题。郭文芹发现,参加新农合的受访者中,84.9%的患者表示慢性病的就医无法报销,导致患者选择就近药店买药治疗[11]。而熊巨洋的研究表明,慢病的综合管理,医保政策向小病、慢性病和常见病倾斜,可以将社区居民引导到社区医院,提高社区门诊量[12]。陈玲(2008)新农合背景下农村老年人的就医行为研究指出,新农合对农村老年人影响较大的是大病住院时的就医行为,而对就医中其他医疗需求影响较小,尤其是预防、慢性病患者、康复照顾[13]。庞国华发现,构成不合理就诊意向的因素主要是医疗保险制度调控效果不佳:新农合对参合患者的补偿比例与患者的期望值相差较远,以及农村医疗机构的医疗服务质量较差。另外,新农合实施后,由于乡村卫生设施落后、技术水平偏低,导致农民看病和住院趋向高一级医疗机构,特别是住院治疗[14]。周毅的研究也发现,医疗费用负担形式对患者住院或应住院未住院不具有影响,因为人们普遍认为医生要求住院的疾病通常是比较严重的[8]。在发达地区广东,农民认为各级医院的报销比例对其选择医院没有太大影响,医院服务的质量是农民考虑的首要因素,其次是医院的收费标准[15]。重庆的研究也有类似结果,70.62%的居民不去医院看病的原因是“怕医疗费贵”或明确表示“没钱看病”,而城镇医疗保险对是否去医院看病影响不大,具有显著影响的是经济收入、疾病严重程度[16]。
基本药物制度影响居民就医行为的两个重要因素是药物价格和方便程度。李新泰的研究表明,山东省实施基本药物制度后,药品加成比例下降,参合农民报销比例提高,乡镇卫生院的门诊就医次数明显增加,合理用药情况有待进一步观察[17~18]。黄欢的研究发现,大部分社区居民在患小病、常见病和慢性病时,选择到社区卫生服务中心/站就诊,其实行的药品“零差率”政策,能够切实缓解居民“看病贵”问题[19]。赖春娣的研究表明,执行《新型农村合作医疗基本药物目录》后,基本药物价格下降30%,常见病多发病按照临床路径治疗,农民基本没有“医生乱开药”和“医药费昂贵”的担忧[20]。但是,目前的研究发现,城乡居民的自我医疗比例都较高:济南市长清区56.1%的居民首选“自我医疗”,主要是因为自感病轻[21];北京市社区35岁以上慢性病人群40.67%选择自己买药[22];重庆市沙坪坝区城乡居民88.14%到药房买药吃,其中49.15%怕医药费贵[16]。周毅的个案研究发现,居民在选择药店和其他医疗机构之间的差异具有统计学意义,主要是因为:第一,该药店是医疗保险机构的定点药店,居民在消费时可以刷卡或报销;第二,自觉病情较轻,可以自我医疗;第三,药店的可及性较强[8]。魏来的研究表明,部分居民采取自我医疗的原因是医院药价较高,医院药品报销20~40%后价格还比药店高;基本药品目录一般是普通药、便宜药、范围狭窄,像新康泰克、斯达舒等稍贵药没有列入[7]。杨哲则指出,自我医疗比例的提高是社会进步与发展的必然,加强药品经销尤其是零售的管理是大势所趋[23]。