2021-4-9 | 卫生政策论文
本文作者：周靖 张孜孜 朱衡 单位：华中科技大学经济学院 湖北美术学院党委宣传部
涉及公平价值的几种意识形态
洛克是自由主义的先声，最早提出社会契约论，主张政府必须基于被统治者的同意来管理社会事务，其把自由和财产权、生命权（不会遭到非正义的杀害）同列为人类最基本的自然权利［３］。自由主义者认为国家的政治、经济、社会生活，应以维护个人自由为最终目的，国家的作用不是干涉或支配个人的生活，而是以法律为手段维护秩序。于是，在卫生保健的问题上，自由主义通常将有机会享受医疗保健看作“社会奖励系统”的一部分，它的基本主张是，国家不应该包揽卫生事业的供给，卫生保健应主要依赖于医疗保险完成，通过医疗救助来完成对弱势群体医疗不足状态的改善，保证他们的生命权，政府干预应该最小化［４，５］。
平等主义是基于所有个人要求在社会上的平等政治主张，以及所有人应平等地得到社会的保障，包括法律权利、政治权利、公民权利的平等。从平等主义的意识形态角度来看，“有机会享受医疗保健是每个公民的权利（如同投票的权利和得到公正审判的权利），这不应该受限于收入和财富”。尤其需要指出的是，正如Ｇｉｌｌｏｎ所认为的“按需分配”原则不仅存在于平等主义，还存在于马克思主义的著作中，不过马克思主义的著作中常常还伴随“各尽所能”，在医疗背景下，它可以被解释为“各人按各自的能力来进行支付”。这说明在医疗享有权等医疗公正问题上，两者存在一致性［４，５］。
自由与平等的冲突，在罗尔斯的哲学里已经作为一个重要问题被表现出来，为了解决正义原则内在价值的冲突问题，罗尔斯提出了“词典式序列”的方式。在罗尔斯的正义原则中，第一个正义原则优先于第二个正义原则，即自由优先于平等［３］。与自由至上主义相对，德沃金主张平等的优先性。德沃金相信，“我们现在已经一致同意一条抽象的平等主义原则：政府必须让它所统治的人过上更好的生活，它必须对每个人的生活给予平等的关切”。这表明，平等在现代社会中是最重要的必须实践的价值。按照德沃金的说法，平等是社会的至上美德［４］。以上两种带有争论性的观点分别指向了不同的卫生保健系统。平等主义建议公共筹资体系应该占据主导地位，医疗服务按照“需要”分配，医疗筹资则按大众的支付能力来进行支付。而自由主义观点则指向一个主要依赖私人筹资的医疗保健部门，医疗服务主要按照支付意愿（和支付能力）进行供给，公共参与程度比较小，限于为穷人提供最低标准的保健服务。一般来说，欧洲的政策制定者在医疗保健问题上则更倾向于平等主义，强调国家致力于所有公民均有享受医疗保健的机会，而美国似乎较少在医疗保健领域的公平目标问题上存有一致，也没有明显提出人们有普遍和公平的医疗保健使用机会。
意识形态变化与卫生政策变迁
政策制定者（一般指社会的管理者）的合法性是指社会公众或者说政策的受众对政策制定者作为公共政策的制定者这一身份的认同和拥护。只有具备了合法性，政策制定者所制定的政策才具有权威性，才会为人民所接受和遵守［３］。关于公共政策的制定过程，在琼斯看来有以下几个步骤：观念的形成和定义、观念的集聚、组织、寻求政策的政治代表人、让政策议题进入决策议程、政策形成、合法化、资源配置、政策执行、政策评估、政策改进或变化。显然，卫生政策制定的前阶段是一个观念意识上的选择过程，一项卫生政策的出台，必先得到人们的认同，而这种意识认同不断地制约着政策制定者更加科学、合理地制定卫生政策。古德诺认为“政治是民意的表现，亦是政策的决定，行政是民意的执行，亦是政策的执行”。也就是说政策的制定和执行并非同一部门，因此实施新的政策时难免受到执行部门主观意识的影响。另外，社会的意识对卫生政策理解程度也决定着该政策的走向。因此卫生政策的实施要不断动用社会意识形态的两个重要工具———社会动员和舆论导向，与政策的实施者达成共识，同时也要制造良好的舆论氛围，宣传新卫生政策，让人民充分理解新的卫生政策，保障政策的顺利实施。社会的发展与社会意识形态的变化是一个动态过程，当现有卫生政策不再适应意识形态变化的时候，两者就会产生冲突，开始激烈的博弈。在社会意识形态可承受范围内，社会意识形态发生修正或被强行接受政策；在社会意识形态可承受范围外时，政策制定者将主动地或者被迫地调整政策以解决两者矛盾，这便促成了卫生政策的变迁。
基于中国市场化导向的改革，以及上世纪末以来国家在“科学发展”方面意识的改进引起了社会意识形态的变化，从而对卫生政策的制定产生了重要影响。文章拟采用上世纪七十年代末（开始实施“家庭联产承包责任制”）和本世纪初作为两个区隔点，来阐述我国卫生政策的制度变迁过程。上世纪６０年代末至七十年代末，我国在一穷二白中开始建立中国的医疗卫生体系，当时提出了“预防为主”的卫生发展原则。而后医疗卫生体系不断健全，逐渐在城市和农村建立起多级医疗卫生服务网络。城市方面，１９５２年开始，逐渐建立起覆盖机关（事业单位）的公费医疗制度、覆盖全民（集体）所有制企业的劳保制度。农村方面，文革十年（１９６６－１９７６）农村合作医疗发展迅速，于是一种主要依赖国家、企业、集体组织的“广泛覆盖、较低标准、相对公平”的卫生保健体系建立起来，世界卫生组织评价中国“开创了发展中国家解决医疗问题的典范”。１９７８年改革开放以后，在城市，私营个体企业逐渐发展，国有（国营）企业的效益日益下降，因此劳保制度逐渐丧失了经济基础。另外，由于长期以来形成的企业承担医疗费用的模式，也给其快速发展带来了沉重负担，尤其是伴随着企业改制的推进，大批职工下岗，面临着医疗无保的问题，因此迫切需要建立新的适应市场经济发展需求的医疗保障模式。于是８０年代末期，国家开始研究建立城市居民基本医疗保障制度，９０年代初期该制度正式在全国范围内铺开。目前我国大部分城市居民已纳入到城镇职工医保和城镇居民医保的范畴之中，只有国家行政机关工作人员仍继续延续“公费医疗”的服务模式。除此之外，我国也存在多种其它形式的商业医疗保险制度。在农村，随着家庭联产承包责任制改革的实施，生产大队或者农村合作社作为集体组织单位的凝聚作用和生产能力逐渐弱化，因此，这些集体组织逐渐丧失了对农村合作医疗的经济支撑作用，合作医疗面临着资金筹集困难的问题。另外，大量农民工“入城”，形成大量流动劳动力群体，然而合作医疗在满足这些流动劳动力医疗卫生服务需求方面存在诸多不便，因此合作医疗制度逐渐流于形式或自行解体，自费医疗再次成为农村占主导地位的医疗方式，这极大地加重了人们的负担，降低了其对国家公共医疗卫生服务的享受程度，为“医无所保”以及“看病难、看病贵”的问题埋下隐患。２００２年开始，针对广大农民“医无所保”以及因自付医疗费用压力过重引发的“因病致贫、因病返贫”问题，中央明确提出：在农村，要逐步建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村发展水平的、以大病统筹为主的新型的合作医疗制度。由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和国家多方筹资。在城市地区，针对医疗费用上涨过快、医患矛盾加剧等问题，积极探索医院管理体制、医药流通体制改革，重建基层医疗体系，从而提升一般居民医疗服务享有水平。