公共卫生支出的意义思考

单位：华实     单位：中国农业银行

一、中国公共卫生支出的现状

对于政府公共卫生支出的重要性，中国政府早有认识。

1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》就提出了“中央和地方政府对卫生事业的投入，要随着经济的发展逐年增加，增加力度不低于财政支出的增长幅度”。1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》还要求在20世纪末“争取全社会卫生总费用占国内生产总值的5%左右”，但是中国卫生总费用占GDP的比重直到2010年也没有超过5%。根据Tanzi和Schulmech（t1997）整理的数据，早在20世纪90年代，奥地利、法国、意大利、德国、挪威、荷兰等国医疗卫生支出占GDP的比重就超过了8%，加拿大和美国更是超过了10%，比例最低的是爱尔兰，也达到了7.1%。

从数字可以看出来，中国公共卫生支出水平并没有达到政府要求，并且与其他国家之间还存在着较大差距。导致这一现象的原因有很多，其中最根本的是分税制改革。分税制改革仅明确了中央政府与省级政府的收入分配关系，没有确立统一的省以下政府间财政体制，而是由各省根据自身情况自行决定。由于改革始终贯穿着“资金向上流动，事权向下流动”的宗旨，所以省、市、县，乡镇的财政状况从上至下一级比一级差，县级政府的事权越来越重，形成事权层层下放，财权层层上收的现状，使得县乡等基层政府的财政能力不断弱化。

与此同时，基层政府提供公共卫生服务的责任不仅没有相应的减少，反而比之前更多了。这既加大了地方基层政府的负担，又无法实现公共卫生服务均等化的目标。中国在公共卫生方面实行的是地方负责、分级管理体制。各级政府对管辖范围内的公共卫生发展给予财政支持。中央财政与地方财政用于卫生事业费的支出在总的卫生事业费支出中所占比重存在巨大的差距。

中国中央政府2004年财政收入占财政总收入的54.9%，但承担的公共卫生支出只占全部公共卫生支出的6.3%。同时，由于省以下地方政府间支出划分通常由各省自行决定。就卫生财政支出而言，一般规定各级政府负责其辖区内的卫生事业投入。这样一来，中国公共卫生支出的主要责任就落到县乡等基层政府身上。研究表明，中国县乡镇两级政府共同承担了55%～60%的预算内医疗卫生支出。王小林选取山东、河南、安徽等三省2003年的数据作为样本。平均省级财政医疗卫生支出占地方政府卫生总支出的12.93%，市及市以下财政支出占87.07%，可见地方政府卫生支出主要的负担者是县乡等基层政府。税制改革后，由于县乡等基层政府财政缺乏自主权，主要靠上级拨款，而县乡两级政府提供的公共服务种类繁多，中国基层政府普遍面临财政压力。许多地方的基层政府不堪重负，无力保障公共卫生产品的提供，导致这些地区公共卫生服务的缺乏。

为减轻基层政府压力、加大公共卫生支出，国家采用卫生转移支付专项资金的办法加大了对公共卫生事业的投入力度，各类专项资金明显增多，其资金规模大，影响范围广。但是存在着一些问题诸如款项拨付不及时、资金到位滞后、使用不规范、监管不到位等一系列问题影响了公共卫生资金的使用效益。

二、加大公共卫生支出的对策

一是按照以人为本的要求，增加政府公共卫生支出，建立以政府为主导的公共卫生支出机制。应通过法律途径保证逐步增加财政支出中的公共医疗卫生经费，保障全体公民都享有公共卫生和最基本的医疗服务，解决公共卫生体系建设中财政投资的“缺位”问题。

提高公共卫生支出占GDP和财政支出的比例，借鉴国际经验，国家财政用于公共卫生事业发展的支出应该保持占GDP的1.5%。改善公共卫生支出结构，确保公共卫生资源全民共享。在支出安排中，应重点突出经常性的公共卫生支出，增加公共卫生服务经费占财政支出的比例，有计划地保持长期、稳定、合理的支出比例。

二是合理界定各级政府之间的财权和事权关系。为实现公共卫生服务的有效和均衡供给，应当根据卫生产品和服务的外溢边界，按照全国性公共品和地方性公共品的划分，明确中央政府和各级地方政府的职责范围，提高中央政府在公共卫生方面的支出责任，增加公共卫生资源的全民可及性。

根据中国的实际情况，参照世界其他国家的经验，中央、省、县各级政府的划分比例可调整为中央政府提供全部公共卫生支出的20%左右，省政府可负担50%左右，市财政承担20%，县财政负担10%左右。在考虑卫生产品市场的公平与效率的基础上，将公共卫生服务项目按照从基本到特需进行划分，越是基本的项目，其管理级次应越高，可由中央或省级财政承担；越是特需的项目，其管理级次应越低，可考虑县级及以下财政承担。

三是加快政府间转移支付的法制化建设，建设成为满足透明、客观、公正和稳定要求的转移支付制度。加强对公共卫生专项转移支付资金的监督工作，防止克扣、截留、挪用公共卫生经费，提高转移支付资金的使用效率。形成完善的资金管理制度，使项目的开展和专项资金的使用做到公开、透明，有关部门应对专项资金的管理使用进行监督检查，及早发现专项资金管理使用过程中存在的问题并及时予以纠正。