2021-4-9 | 儿科医学论文
本文作者：叶秀霞 盛晓阳 江帆 张军 黄红 沈晓明 单位：上海交通大学医学院附属新华医院 上海市儿科医学研究所 上海市环境与儿童健康重点实验室
骨骼
对骨骼的生物学年龄判断就是临床常用的骨龄（ｂｏｎｅａｇｅ，ＢＡ），其中尤以左手腕骨ＢＡ应用最多，也是目前用于推算实际年龄准确性较高的方法之一；其他也有以颈椎、锁骨和鼻窦等的形态和成熟度来判断ＢＡ。但无论以哪种方法，ＢＡ所代表的“生物学年龄”与“实际年龄”存在一定的差异。因此通过评估ＢＡ推算实际年龄时，需要考虑种族和性别差异，还尚需综合其他因素，如青春期发育阶段、青少年儿童的身高增长趋势、骨矿化水平和骨皮质厚度，甚至个体所处的社会经济状况等。腕骨ＢＡ常规选取左手腕部，以正位Ｘ线平片，观察左手掌指骨、腕骨及桡尺骨下端的骨化中心和骨骺的发育程度，以判断个体的生物学年龄。腕骨ＢＡ的解读方法有简单计数法、图谱法、计分法和计算机骨龄评分系统等，其中最常用的是Ｇｒｅｕｌｉｃｈ－Ｐｙｌｅ（Ｇ－Ｐ）图谱法和ＴＷ２（ＴＷ３）评分法，及Ｆｉｓｈｍａｎ的骨骼成熟指数（ｓｋｅｌｅｔｏｎｍａ－ｔｕｒｅｉｎｄｅｘ，ＳＭＩ）等。前两种方法在世界各地得到了广泛的临床应用并获得一致认同［１－４］。
２００４年，我国张绍岩等，采用ＴＷ３评分法，进行中国儿童青少年腕骨ＢＡ标准化，并形成“中国人手腕骨发育标准－中华０５”。除了常规正位Ｘ－线平片用于判读ＢＡ外，双能Ｘ－线吸收（Ｄｕａｌ－ｅｎｅｒｇｙＸ－ｒａｙＡｂｓｏｒｐｔｉｏｎｍｅｔｒｙ，ＤＸＡ）、超声等方法也被用于判断腕骨ＢＡ，以减少或避免对儿童青少年的放射损伤。很多研究发现，腕骨ＢＡ与“实际年龄”的吻合度有着明显的个体和种族差异。健康高个子儿童的腕骨ＢＡ提前，而健康矮个子儿童的腕骨ＢＡ则延迟［４］。ＰＰｌｕｄｏｗｓｋｉ等［３］研究发现，在健康儿童青少年中，大部分个体的腕骨ＢＡ与其“实际年龄”相差０．５年左右，但最大差异达到３年。白人男性儿童比印尼男性儿童提前１个ＳＭＩ阶段，白人女性儿童则比印尼女性儿童提前０．５个ＳＭＩ阶段［２］。白人男性和女性儿童，其以ＳＭＩ判断的腕骨ＢＡ与实际年龄的相关性分别为０．７３９和０．７４８；印尼男性和女性儿童的以ＳＭＩ判断的腕骨ＢＡ与实际年龄的相关性则分别为０．７２８和０．７５５［２］。张绍岩等研究认为，中国儿童青少年以“中华０５”方法判定的腕骨ＢＡ中位数（Ｍ）与“实际年龄”的差值男性为－０．３１～０．３１年，女性为－０．２２～０．１５年，上下四分位数男女性分别为－１．２９～１．２年和－１．５１～１．２年。此外，不同腕骨ＢＡ解读方法之间也存在着显著差异［１－２，５］；ＤＨＨｅｐｐｅ等［２］比较ＤＸＡ和Ｘ线方法，发现采用Ｇ－Ｐ图谱作为评判标准，两种方法间的结果相差０．１１岁。
对于儿童青少年人群，颈椎、锁骨和鼻窦均是一个渐进的发育过程，亦有研究尝试以颈椎、锁骨、鼻窦的形态和成熟度来判断“生物学年龄”。但相比腕骨ＢＡ判断，这些研究尚处于起步阶段。颈椎发育在１２～１４岁男性和１４～１５岁女性儿童中处于快速阶段。颈椎骨龄判断采用头颅侧位Ｘ线平片进行Ｃ２－Ｃ４颈椎的检测，主要解读方法有Ｌａｍｐａｒｓｋｉ的颈椎成熟指数（ＣＶＭＩ）。研究显示，颈椎ＢＡ与实际年龄有较好的相关性［６－７］。对７～１４．９岁青少年女性的研究显示，颈椎ＢＡ与腕骨ＢＡ的相关系数为０．８６９，与实际年龄的相关系数为０．７０５［５］。判断锁骨ＢＡ是观察评估锁骨内侧骨骺部分。胸片、计算机扫描（ＣｏｍｐｕｔｅｄＴｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴ）、磁共振（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ，ＭＲＩ）和超声方法等均有报道。锁骨完全融合发生在２０岁以上［７－９］。ＡＳｃｈｍｅｌｉｎｇ等［６］将锁骨骨化程度分为５级，用于晚期青少年和青年人群的年龄判定。在同一个体中，整个颅面发育也存在增龄性改变［８－１０］。额窦的发育高峰出现在身高高峰后的１．４年［７］。上颌窦在男性的前三十年和女性的前二十年中持续扩展，在到达容量的最大值前，容量随年龄而变化［８］。通过Ｘ线平片和ＣＴ可观察到额窦、上颌窦的变化。目前主要应用于对个体的认证，用于年龄判定还刚刚处于探索阶段。
牙齿
牙齿作为一种不易腐蚀的生物标本，在法医学上被用作“生物学年龄”鉴定已有悠久历史。对于儿童青少年，牙齿也存在着随实际年龄逐步生长发育的过程，但该过程同样受到较多因素的影响，包括遗传、生活环境、所处地域及其社会经济状态等［９］。牙齿的增龄性改变主要表现在牙髓与牙冠的变化。从牙尖开始出现、牙冠形成、髓腔出现，及到根尖孔形成，是个逐渐变化的过程。有研究显示，牙髓与牙齿容量的比值与年龄增长负相关［１０］。也有研究显示，随年龄增长的是牙髓的宽度，而非牙髓长度［１１］。=拍摄牙齿全景片来解读牙龄是目前最主要的以牙齿判断“生物学年龄”的方法。牙齿全景片的解读方法较多，但均存在一定的统计学偏移［１２］，目前常用且被认可的，较准确的评价体系为Ｄｅｍｉｒｊｉａｎ方法。Ｄｅｍｉｒｊｉａｎ法由Ｄｅｍｉｒｊｉａｎ等于１９７３年创立，１９７６年修订，但修正后的版本并未得到广泛的应用。１９７３年Ｄｅｍｉｒｊｉａｎ等对２～２０岁法裔加拿大儿童、青少年的口腔曲面全景片进行研究，根据恒牙牙冠及牙根的发育过程，将下颌每颗牙的影像以Ａ～Ｈ分级，然后进行评分，并得出总分，最后进行总分和年龄的转换。ＡＤｅｍｉｒｊｉａｎ等［１３］研究认为该方法适用于２．５～１７岁人群，并在世界各地得到了广泛的应用，但研究结果不尽相同。大多研究认为，牙龄具有种族和地域差异，需进行样本人群的局部标准化。牙龄与实际年龄相关性的报道也各不相同，其中ＧＷｉｌｌｅｍｓ等［１４］修正的Ｄｅｍｉｒｊｉａｎ齿龄测定方法，用以评估１．８～１８岁比利时青少年儿童的实际年龄，其偏倚是目前报道最小的；与实际年龄相比，男童高估０．１年（ＳＤ０．９年）；女童０．２年（ＳＤ１．３年）。近期也有研究认为，以牙龄判断的“生物学年龄”一般与“实际年龄”的平均偏差在０．８６～１．０３年之间［１５］，存在高估现象。ＨＭＬｉｖｅｒｓｉｄｇｅ等［１６］对１８、１９世纪英国儿童的研究显示，该方法不适用于年幼儿童。对中国儿童青少年的研究显示，该方法不适合５～７岁［１７］和１７岁以上的人群［１８］。观察第三磨牙（智齿）改变也用于对实际年龄的评估。一般来说，第三磨牙在１５～１９岁间萌出，男性的萌出时间早于女性［１９］。判定的方法主要有Ｄｅｍｉｒｊｉａｎ八级评判方法。对１１～１７岁中国青少年的研究显示，第三磨牙牙龄与实际年龄相关性较高（男ｒ＝０．６５，女ｒ＝０．６１［２０］），而与骨龄相关性较小（男ｒ＝０．３７１９，女ｒ＝０．３９５８）［２１］。