2021-4-9 | 儿科医学论文
本文作者：李奇 祝益民 盛小奇 肖政辉 李爱勤 单位：湖南省儿童医院
儿童医疗服务能力尚需完善
不同级别的儿科医疗卫生机构在功能上重叠、资源上非良性竞争，体系层次不清晰：(1)全国除部分省会城市和地级市拥有独立设置的儿童专科医院外，各级儿童专科医院、综合医院儿科的医疗技术和配套设施参差不齐；(2)各级儿科医疗机构提供的服务重叠，三级医疗卫生机构与二级、一级医疗卫生机构在基础卫生服务上相互竞争，仅仅只是医疗卫生机构间掌握卫生资源和提供多样服务多寡的区别。全国大部分儿童医院建设于20世纪五六十年代，发展起点偏低（占地少、规模小）、基础设施陈旧、医疗设备短缺、人才严重匮乏、运营成本较高（投入少、收费低、消耗大、风险高）、儿童家庭经济承受力大（欠费、弃婴等）、儿科医疗收费项目无特殊倾斜等诸多因素成为制约儿童专科医院发展的瓶颈。新医改方案要求公立医院实行医药分开、取消药品加成，进一步严格控制药品比例，而绝大多数儿童医院药品收入占总收入比例在40％以上，医院收入结构彻底打破，主要收入渠道“断流”将影响医院长远发展。
20世纪90年代中期，全国综合医院儿科呈现就诊患儿数量减少态势，其床位数由1995年的5万余张下降到2005年的4.2万张[1]，极大地阻碍了儿科事业的健康发展和服务能力的提升。进入21世纪，各级综合医院儿科因收费水平较低、业务收入明显低于其他科室，医护人员配置等人力资源成本普遍高于其它临床科室等原因，日益沦落为医院的“边缘”科室，床位配置逐步“萎缩”，部分被迫撤销。即使一些医院能按照卫生部规定设立儿科，也时常面临着病源、资金和人力的匮乏。数据显示[1]，全国执业（助理）医师232.92万人，而占人口总数17.32%的儿童，却只有占执业医师总数4.2%和执业助理医师总数2.1%的专业儿科医师。长期以来，儿科不受重视的现状导致儿科专业医师培养不足、流失严重；与其他专业相比，儿科医生工作负担重、职业风险高、福利待遇低，导致绝大多数优秀的医学生毕业时都不选择儿科，原儿科专业人才也纷纷跳槽转行，最终形成总量减少、结构不合理的局面，难以完成正常门诊和病房诊疗工作。
儿科医学的发展面临挑战
随着人们生活水平的提高、生存环境的改变、医疗技术的介入，儿童疾病谱每隔20年左右会发生较为明显的变化。近年来，由于卫生管理和计划免疫的改进，小儿急性传染病和肠胃病的发病比例明显减少，而呼吸道感染、先天畸形、心脏病、血液病、恶性肿瘤、急性中毒、意外事故却跃居前位[2]。一方面由于医疗资源配置存在不公平性，地域、贫富、规模之间的两极分化现象愈演愈烈，基层医院缺少资金设备，吸引不到医技人才，老百姓只好跋山涉水到城市、大医院就医。另一方面，随着经济发展和社会进步，交通、信息等求医条件改善，儿科新技术的应用推广，社会医疗保障体系的健全，独生子女和优生优育政策使得家长们愿意在孩子的疾病诊治和预防保健方面投入更多的精力和金钱，不同经济层面的人群开始出现了不同的医疗需求，刺激更专业和更人性化的儿科诊治服务和高质量的医疗保健需求不断产生。儿科号称“哑科”，患儿不会自己表述病情，也不能像成人一样检查和用药，主要靠症状和医生经验来判断病情，容易发生误诊漏诊事故；儿科疾病具有起病急、病情重、变化快、死亡率高等特点，若医疗服务与患儿家属需求之间存在差距，极易引发医患矛盾或医疗纠纷，既耗费医院人力、物力、财力，也会对医院声誉造成损失。
儿童就医除受医院规模、医务人员数量等医疗资源偏少的限制外，一定程度上还受儿科疾病季节性特点的影响。由于综合医院儿科“萎缩”而导致儿科总收治容量、诊治能力的减少超过了儿童专科医院的诊治容量、诊治能力的增长，因此，加强统筹规划、加大政策扶持、增加财政投入、合理重整综合医院儿科的现有医疗资源、组建更多的儿童专科医院和规范化的儿科病房，亟为迫切。儿科也是整个医疗急救体系里的重要环节，区域性儿童急救中心在突发公共卫生事件和重大疾病医疗救治工作中发挥着越来越重要的作用。近几年，大规模传染病接连爆发，汶川地震、三氯氰胺奶粉等天灾人祸不时发生，暴露出公共卫生事件处置对儿童救治体系的忽略和区域性120及紧急救援中心对儿童救治能力的滞后，给儿童应急救治敲响了警钟。
新医改条件下对儿童医疗服务体系建设的思考
深化医药卫生体制改革，重中之重是要保证公立医院的公益性[5]。讨论儿童医疗服务，首先需破解儿童“看病难、住院难”的问题，推进公立医院服务体系的完善和发展。儿科学是迄今临床医学中惟一按人的生命过程（年龄段）纵向划分的学科。传统儿科服务对象限于14岁以下儿童。2002年在北京召开的第23届国际儿科大会，明确将儿科的服务对象定为18岁以下（自胎儿到青春期）人群，研究范围相应扩展了两个领域，即胎儿科学和青春期儿科学[6]。随着全球灾害（如水灾、火灾、震灾等）的不断攀升，约50%受害者是儿童，因此适应有关灾害和紧急事件中儿童救援和健康保护的“灾害儿科学”也发展为儿科学分支，并被政府所重视。因此拓宽研究领域，能为我们带来更全面的服务项目和更深层次的探索空间，提高我们的救治能力。任何一个国家的公立医院，都不可能将初级医疗卫生服务、住院手术以及高级医疗服务等职能全部承担。因此，建立分级医疗、急慢分治的医疗模式是必要的。就儿童医疗服务体系而言，应规范推进分层分级就医理念，即第一层是社区和农村医疗卫生服务中心、卫生站、社区(村)卫生室、乡镇医院，负责初级医疗卫生服务，以门诊为主；第二层次是区域性的综合性医院，以住院和手术为主；第三层次才是提供高端服务和特殊服务的综合型儿童专科医院。
日前，卫生部已在积极完善我国医疗服务体系，采取了优先发展县医院、区域医疗中心建设和国家临床重点专科建设等措施。结合国家政策趋势，可以考虑从整合省会城市医疗资源配置出发，推动各省市制定和实施区域卫生规划和医疗机构设置规划，明确儿科医疗机构的数量、规模、布局和功能；由国家测评建立若干个区域性儿科医疗中心，主要解决儿童基本医疗公平问题。鼓励、支持和引导社会资本兴办儿科医疗机构，加快形成多元化办医格局，争取让一半以上的儿童向社区和基层医疗机构分流，解决就诊和住院问题。同时国家应加大对儿童医院、综合医院儿科的财政投入比例，加大设立儿科教育、培训和研究的专项经费和项目资助，儿科医师及亚专科医师培训费用由政府来承担；改善儿科基础设施（场地、基建、设备、日常运营和人头费等）和就诊条件，减少医院建设发展中的经济压力；酌情提高儿科服务收费标准或提高财政拨款力度，使医院收支结余能更多用于改善儿科医护人员待遇，提高儿科对医师的吸引力。在综合医院建立向儿科医师倾斜的内部人事分配制度，增加儿科医务人员的工作量补贴等。落实国家医疗援扶政策，对口支援基层医院，帮助基层医院迅速提高诊疗水平，让常见病、多发病患儿在家门口放心就医。