增强急诊医护人员理论知识培训

作者：周爱华 宋祥金 曾书琴 胡美玉 单位：赣南医学院第一附属医院

体位准备把病人迅速安置在抢救复苏床或单间抢救床，清除口、鼻腔分泌物或异物，取下活动的义齿或假牙;拉开床头距墙越40～60cm，固定脚杀，患者去枕平卧头后仰，必要时可在肩下垫一小枕，使肩部抬高约5～10cm，下颌上抬，尽量使口、咽、喉同一轴线，充分显露声门。神志清楚或烦躁者，医务人员尽量握住双手安慰或必要时行肢体约束。选择离心近的大静脉，迅速建立静脉通道，并保持通畅。病情评估检查患者的张口程度、颈部活动度、牙齿、咽喉部情况，选择插管型号和评估插管深度。观察患者的生命体征、SPO2、心电图，向患者家属了解有无其他伴随疾病及气管插管史。

插管时护理配合保证给氧要求有专人配合操作医生在插管前预先用简易呼吸器或加纯氧挤捏呼吸囊辅助通气1～3min，使氧饱和度高于90%，能有效增加患者体内氧的储备，提高插管过程中呼吸停止时患者的耐受时间。一次插管失败后，应重新快速面罩给氧、辅助通气，尤其当患者氧饱和度低于90%时［2］。插管成功到位，迅速使用呼吸器确定导管位置和辅助通气，保证氧饱和度。按医嘱辅助用药将抢救车及抢救药品放置在合适位置，方便抽取药液，药量精确，用药迅速。插管过程配合在病人头颈肩下垫一次性中单，形成相对无菌区域及防止插管诱发呕吐物污染床单位和衣被。根据患者的年龄、身高、性别、体型、颈部长度选择适宜型号、长度的导管插入导丝，检查气囊，导管前端涂润滑油备用。对插管过程中声门暴露不佳者，护士应较为熟练的正确按压甲状软骨(向上、向后、向右)。急诊气管插管患者多容易发生胃内容物返流，因此多需专人负责按压环状软骨，以封闭食道、减少返流。确定导管插入后迅速取出导管内芯，吸痰，递上牙垫和听诊器，并接上简易呼吸囊，一边固定插管刻度位置，一边辅助通气，观察胸廓起伏，听诊两肺呼吸音是否对称，观察SPO2情况，确认导管位置正确后用10mL注射器向气囊注气7～10mL［3］。

插管用物准备不齐急诊科危重病人多，有时一天即有多个病人需要行气管插管抢救，抢救结束后物品未及时补充，检查其性能。如补齐各型号的导管;喉镜灯炮亮度不强或不亮;药物准备不充分;吸引设备和呼吸皮囊终末消毒后未定位并组装好处于备用状态;抢救物品、仪器在抢救区域内摆放不合理，搬挪抢救床或仪器耗费时间。对策加强护士工作责任心;严格执行抢救制度补齐所需物品、药品、器械;严格交接班制度，每班检查各仪器性能，每周一次总检查;科室领导加强管理，及时调整床位，预留抢救床，抢救结束后及时分流病人，保证急诊抢救随时性、紧急性的需要。

医护配合不默契心脏停搏、呼吸骤停是气管插管的绝对适应证，必须尽快进行气管插管并给予机械通气。一般认为:大脑缺氧超过5min则其所受损害为不可逆，现场抢救必须分秒必争。插管目的主要解决患者体内缺氧，因此插管过程中应尽量快速，避免再缺氧。年轻的医护人员操作不熟练，流程不清晰，加之自信心不足和疲惫心理，尤其午间和夜间人员少时，造成忙乱，病人病情主次、问题关键不分，未果断决定，容易导致插管失败和延误插管时间，外请麻醉科或ICU医生会诊插管其中时间较长，容易失去抢救的最佳时机。对策加强急诊医护人员的理论知识培训，临床技能训练。制定规范的培训计划和考核标准，要求急诊医生掌握气管插管指征，熟悉插管流程，护士熟练配合插管操作［4］。组织急诊医护人员分组在急救模型上同时演练并考核，可分为两人组(一医生一护士)、三人组(一医生二护士)、四人组(一医生三护士或二医生二护士)，考核通过者才能安排单独值班。合理排班:保证人员充足，新老搭配;运用“激励法”鼓励医护人员，增强其抢救信心。

病情估计不到位，出现并发症处理不及时气管插管前情评估不完整，未检查患者的张口程度、颈部活动度、牙齿、咽喉部情况、评估插管深度。暴牙明显或及不规则时，操作时声门暴露不清、口咽部分泌物过多影响视野易误入食管;一插入过深或插入后未及时固定移位所致;呼吸道分泌物阻塞或气道开放不充分;镇静麻醉药使用不规范，致肌肉松弛不完全，暴露声门插管困难或过于松弛(颈部肥厚者容易压迫导管弯曲使判断困难);发病前饱食、操作刺激或并发应激性溃疡，胃内容物反流。对策操作前充分评估，掌握好气管插管的适应证，选择型号合适的喉镜和导管，术者需根据病人的不同体位采取不同姿势来操作，根据喉和气管内的解剖标志循序推进喉镜片以充分显露声门，可根据情况调整导管不同的曲度顺镜片进入声门;及时有效吸引分泌物和呕吐物，必要时插管前先行胃肠减压;保证给氧情况下，遇到异常气道和特殊病情紧急请麻醉科医师和相关科室会诊协助;组织科室人员学习麻醉镇静药的使用和总结学习特殊病例的插管经验和学会各种特殊情况下的插管方法和并发症的处理与护理配合［2］。

缺乏技术设备部分患者常规气管插管有困难，需要使用纤支镜辅助进行气管插管［3］，大多数急诊抢救室缺乏纤维支气管镜，需要到耳鼻喉科室或呼吸科外借，耗时较长。对策在不影响科室支出的权衡情况下，引进材质性能好的导管;不断学习其他医院对困难插管的应急处理经验和新进展知识。

心理疏导不奏效，患者清醒抵抗对清醒患者，病人高度紧张，往往会拒绝气管插管并进行抵抗。对策为减少插管给病人带来生理和生理上的痛苦，医护在插管前应反复说明插管的必要性，得到其理解与配合，在插管过程中，应经常询问病人的感觉，通过非语言的交流，了解病人的想法和要求，满足其需要，得到其最佳配合。