急诊抢救纤支镜的意义

作者：祝立勇 单位：岳阳市岳化医院

用石蜡油（液状石蜡）润滑患者的鼻腔、纤支镜插入部及气管导管气囊表面，并将气管导管套于纤支镜外，在直视下经鼻腔送入纤支镜，边进镜、边观察呼吸道情况。纤支镜通过声门后，在约距隆突5.0cm处固定纤支镜，随之将气管导管沿纤支镜送入气管内，深度约距鼻腔开口26～28cm。清除气道内分泌物后用胶布固定导管。

吸痰及支气管肺泡灌洗纤支镜自气管切开套管、气管插管或口、鼻腔进入，按常规观察气管、各叶段支气管情况。术中先快速检查健侧肺并清理气道分泌物，然后对病变相对较重的其他部位气道进行清理，以保证操作过程中有效肺通气。黏痰或血块用毛刷辅助生理盐水5～10ml反复冲洗吸引，根据需要留取分泌物行细菌培养。术毕可适当注入抗生素于病变支气管内。对于急性呼吸道烧伤和化学吸入性肺损伤患者给予生理盐水100ml加地塞米松10～20mg对损伤支气管进行灌洗，以便清除烟尘及残余化学物，但应尽量避免长时间持续吸引，以免加重缺氧和对支气管黏膜的损伤。

大咯血的镜下处置对呼吸道严重血块阻塞造成窒息的患者，先从纤支镜的钳道孔注入1∶10000肾上腺素5～10ml或4℃冷氧化钠溶液20～30ml，快速清理主气道积血并判明出血来自哪侧主支气管后即采取患侧卧位，将纤支镜送入健侧主支气管尽快清理气道，保证健侧肺通气。然后再将纤支镜送入患侧主支气管，逐步清理血块，明确出血部位后可再注入肾上腺素溶液（1∶2000）1～5ml或浓度为1000U/ml的凝血酶5～10ml后撤气管镜并暂停吸引，以免加重出血。待证实无活动性出血后拔出纤支镜。

钳取呼吸道异物采用经口入镜，方便反复送镜并避免鼻腔损伤。可使用负压吸引、活检钳或异物钳清除异物。气道烧伤患者如发现肉芽组织、坏死组织、焦痂等可用活检钳清除。

光源管理使用干电池的便携式纤支镜耗电量较大，一般2节1.5V干电池的持续照明时间为20min左右，因此应备有足够的备用电池。在操作过程中应注意观察光源的能量指示，及时更换电池，尽量减少不必要的持续照明，以减少电能消耗。

38例便携式纤支镜床边操作均顺利完成，2例出现短时鼻出血，1例声音嘶哑1周后恢复，无其他严重不良反应。38例纤支镜引导下经鼻气管插管均一次成功，成功率达100%，操作时间1～3min。所有患者经纤支镜行紧急气道管理后，呼吸困难、发绀等症状明显好转，血氧饱和度上升至94%～100%，呼吸频率、心率、心律亦明显改善。尤其是3例呼吸道烧伤和2例化学吸入性肺损伤患者在急诊中经早期纤支镜介入下行支气管肺泡灌洗后，呼吸窘迫明显减轻，有效地缩短了留置气管导管和机械通气的时间。原有肺部感染和肺不张患者经吸痰和支气管肺泡灌洗后胸片提示感染灶有不同程度的吸收，肺不张得到改善或完全复张。20例患者在操作过程中均有不同程度的氧饱和度（SaO2）下降，但基本能保持在术前一般水平，其中7例因治疗过程中SaO2下降至85%以下、发绀加重而暂停操作，经提高供氧浓度，待SaO2回升后均顺利完成操作，未出现其他并发症及意外。1例肺结核大咯血患者因窒息致心跳呼吸骤停，经纤支镜下止血并先后3次心肺脑复苏成功，未遗留后遗症。

纤支镜引导下的插管可直视入气道，随时清除术野中的分泌物，大大缩短了操作时间并提高了插管的准确性。通过纤支镜的钳道孔可以进行给药、钳取、吸引等操作。因此床旁急诊纤支镜技术在危重病急救尤其是在紧急气管插管困难、支气管异物、大咯血等抢救中发挥着重要作用[1-3]。而需要进行紧急气道管理的急诊情况则对纤支镜的移动性和易操作性提出了更高的要求。便携式支气管镜使用便携式电源，省却了导光部、冷光源、监视器而便于携带；镜身较细而工作孔径相对较大，故而尤其适用于急诊抢救。

张鸿文等[4]使用便携式纤支镜在院内呼吸内科会诊中也显示出良好的临床效果。由于纤支镜检查具有一定的创伤性，且急诊患者基础疾病较为严重，因此急诊纤支镜操作应尽量在短时间内完成。这就要求急诊科医生对内镜操作应熟练、快速，并且需要默契的护理及操作配合，同时应加强氧疗和生命体征监测，才能取得满意的临床效果。