2021-4-9 | 针灸论文
作者：崔海福 陈程 于璐 严兴科 单位：吉林省珲春市市医院 黑龙江省大庆市中医院 吉林省吉林市龙潭区医院 甘肃中医学院
排除标准①器质性腹泻、药物性腹泻、并发症引起的腹泻；②动物试验；③综述、机制研究；④个案报道、专家经验报道；⑤学位论文和会议论文；⑥针灸作为辅助疗法及不同针灸手法、不同选穴组方的观察组与对照组的比较。
随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT）选择标准根据国际Cochrane协作网制定的手检指南，检索符合要求的相关RCT和CCT文章[3]：①在一个或多个病人中进行的一种研究；②同期比较的两种或多种干预措施；③RCT：将受试者分入不同处理组时采用随机分配法（随机数字表、计算机随机排序、抽签、抛硬币等随机方法）的临床治疗试验；④CCT：将受试者分入不同处理组时采用半随机分配法（根据入院顺序、住院号、出生日期、星期几等交替分配到治疗组或对照组）或不能确定随机分配方法的临床治疗试验。
疗效指标①总有效率；②功能性腹泻治疗后的止泻时间；③功能性腹泻治疗后的症状积分评定。
统计学方法统计分析采用Cochrane国际协作组织提供的RevMan4.2统计软件进行分析。计数资料采用相对危险度（RR）作为效应尺度指标，合并效应量选用加权均数差值（WMD），95%可信区间；根据研究的异质性检验结果分别采用固定或随机效应模型，以P值小于0.05认为有统计学意义。采用RevMan4.2统计软件绘制漏斗图进行发表性偏倚的检测。
检出文献情况通过计算机检索出符合条件的中、英文文献共276篇，其中中文文献272篇，英文文献4篇。通过阅读摘要、全文共253篇文献因为以下原因被排除：①重复发表；②不是随机对照试验和临床对照试验；③不是临床试验；④样本量小于10；⑤对照组是不同穴位针灸组；⑥文献是药物性腹泻或其他疾病引起的腹泻；⑦研究内容和本研究关系不密切。共有19篇文献纳入研究，用于本次研究评估。
样本来源及样本含量纳入研究的19篇文献中所选的患者1888例，有8篇[4,8,11,15,19-22]全部来自门诊患者，4篇[5,13,17-18]来自门诊及住院患者，2篇[6,14]取自住院患者，5篇[7,9-10,12,16]未标明。基线情况纳入研究的19篇文献中，17篇[4-15,17-21]文献提起了基线水平均有可比性，2篇未提及[16,22]。
纳入、排除和诊断标准纳入的19篇文献中3篇[5,9,21]文献含有纳入标准，5篇[5,9,13,19,21]文献含有排除标准，其余文章均缺乏纳入、排除标准。收集文献中参照《实用儿科学》诊断标准的5篇[4,6-7,16-17]，采用《中医病证诊断标准》4篇[5,14,18,22]，采用《罗马国际胃肠大会》标准的4篇[10,15,19,21]，采用《中国腹泻病诊断治疗方案》为诊断标准的2篇[13,20]，采用《肠易激综合征中西医结合诊治方案》[9]、《儿科诊断治疗学》[11]、《中药新药治疗小儿泄泻的临床指导原则》[8]、《全国腹泻病防治学术会会议纪要标准》[12]各1篇。
随机化、盲法的运用符合RCT随机标准的文章有3篇[6,9,13]，符合CCT随机标准的文章有16篇[4-5,7-8,10-12,14-22]；盲法的应用中只有1篇[5]使用了单盲法，可见采用完全随机设计、盲法设计应用过少，是相关研究质量不高、结果存在争议的原因之一。
治疗选穴及治疗方法纳入的19篇文献中，共选用了17个穴位，主要以天枢、足三里、中脘、三阴交、长强、四缝穴为主。其中，足三里穴被14篇文献引用，天枢穴被12篇文献引用，三阴交穴被5篇文献引用，中脘穴被4篇文献引用，长强穴被3篇文献引用，四缝穴被3篇文献引用。采用针刺为主治疗腹泻的文献有7篇[4-5,8-9,16-17,22]，以灸法为主的有3篇[12-14]，针灸合用为主的有7篇[6,10-11,15,18-20]，电针的有1篇[21]，穴位注射的有1篇[7]。
疗效判定标准采用1998年全国腹泻病防治学术研讨会制定的标准的有6篇[4,6,12-13,16,20]，以《中医病证诊断疗效标准》为参考的有5篇[5,14,17,21-22]，以中华人民共和国卫生部颁布的《中药新药临床指导原则》为参考的有2篇[8,18]，参考《中医内科疾病诊疗常规》的有1篇[10]，参考1986年长沙《全国第二届小儿腹泻防治会议制定的疗效标准》的有1篇[7]，参考扬锡强、易著文主编《儿科学》婴幼儿腹泻的疗效标准的有1篇[11]，参考功能性消化不良中医诊疗规范的有1篇[15]，参考Bardhan法的有1篇[9]，参考罗马标准的有1篇[19]。
不良反应、脱落、远期疗效和随访的报道本研究1篇[7]提到不良反应情况，2篇[5,21]提到了远期疗效和随访情况，但关于病例脱落均未提到。
Meta分析与发表偏倚性分析相关文献效应值合并的结果如图1至图4所示。腹泻患者针灸治疗后的总有效率比较参考19篇[4-22]文献，治疗后止泻时间的比较参考2篇文献[7,13]，治疗后症状积分的比较参考2篇文献[18,19]，均有显著性差异，表明具有统计学意义。
针灸治疗功能性腹泻的Meta分析图1描述了针灸治疗功能性腹泻总有效率的Meta分析森林图。本次研究采用计数资料二分法，将临床报道中治愈、显效、有效均划为有效率，无效的为治疗无效率。对19篇文献进行异质性检验，采用Q统计量检验法，结果χ2=23.99，P=0.16，表明研究间效应量具有同质性。故采用固定效应模型进行统计分析，结果显示合并后RR=1.21，其95%可信区间为[1.17，1.26]，经Z检验，Z=10.19，P<0.00001，治疗组和对照组疗效比较，差异有统计学意义，Meta分析森林图中菱形位于垂直线的右侧，表明治疗组的有效率高于对照组，即治疗组疗效优于对照组。图2描述了针灸治疗功能性腹泻后观察止泻时间的Meta分析森林图。异质性检验结果χ2=25.52，P<0.00001，表明异质具有统计学意义，采用随机效应模型。合并效应量WMD=-27.45，其95%可信区间为[-33.22，-21.67]，经Z检验，Z=9.32，P<0.00001，表明针灸治疗组与药物对照组相比在止泻时间方面，具有极其显著性差异。图3描述了针灸治疗功能性腹泻后症状积分的Meta分析森林图。异质性检验结果χ2=0.6，P=0.44，表明具有同质性，采用固定效应模型进行分析。合并效应量WMD=-3.19，其95%可信区间为（-3.84,-2.54），经Z检验，Z=9.58，P<0.00001，表明针灸治疗组与药物对照组相比在症状积分方面，具有显著差异。
发表偏倚性分析图4是针灸治疗功能性腹泻总有效率的倒漏斗图，依据纳入文献报道的数据，以相对危险度（RR的对数）作为Y轴，以RR（治疗组有效人数/对照组有效人数）作为X轴，利用软件绘制倒漏斗图，结果显示图形散点图分布呈现左右不对称，考虑可能存在发表性偏倚。