2021-4-9 | 针灸论文
作者：和岚 韩巍 刘君 单位：北京大学第三医院 北京大学医学人文研究院
会诊处理依据住院患者病情，决定进行何种治疗。针刺治疗有电针灸及一般手法针刺，留针30min或行快针，部位有头皮针、体针、腕踝针、耳针，兼有毫针刺、透刺、三棱针刺、火针等，此外还有耳穴按压、穴位贴敷、刺络放血、闪罐、拔罐、走罐、穴位注射、自我康复指导等方法。按规定每会诊1次，安排跟进1-3次治疗。
效果追踪会诊治疗大多取得一定效果，可以改善或消除某些症状、缓解病情、控制并发症的发展。因针灸仅为辅助性治疗，住院患者往往病情复杂，用药干预方法众多，很难客观评价针灸疗效。仅从临床科室反馈意见来看，针灸在某些疑难杂症方面有一定效果，接受会诊者较不进行针灸治疗者更早康复，有利于提高医疗质量，缩短住院时间。患者对此也持肯定态度。因此在本科室出现难以解决的问题时，往往发出针灸会诊通知。资料显示每例患者会诊次数最少1次，最多44次（术后继发脑梗）。平均（2.54±4.10）次。会诊例数居前的病症具体治疗情况见表3。表3可见，昏迷患者会诊次数最多，呃逆最少，符合临床一般情况。表4中针灸治疗呃逆总有效率96.8%，取得了良好的治疗效果。针灸治疗呃逆有其特殊性，往往功效立现，方法难以取代。依据3d内病情变化，参考如下疗效标准，治愈：呃逆症状完全消失；好转：呃逆频率减小，程度减轻；无效：呃逆症状无明显改善。结果见表4。
现就会诊请求较多，西医棘手而本院针刺具有特色、效果满意的病症讨论如下。
1.术后胃肠功能障碍胃肠功能障碍轻者出现恶心、食欲减退、胃液潴留、呕吐、腹胀、不排气、不排便、腹泻等症状，重者出现肠麻痹、甚至肠梗阻。术后发生此种情况常见原因有：①手术应激反应；②麻醉因素；③老年人胃肠生理机能减退；④焦虑、抑郁、惊恐等社会心理因素影响[1]。本文所有病例均为术后5d仍无肠鸣音或肠鸣音少于3次/min，胃肠减压24h引流液多在70-1000mL以上。针灸为非消化道途径治疗，不会加重消化道负担，副作用小。因腹部切口等原因，治疗多选用四肢穴位：足三里、三阴交、上巨虚、下巨虚、内关、丰隆、阴陵泉等，多应用电针，连续波，留针30min，刺激量以患者能够耐受为度。内关主治胃腑失和，故呕吐及胃液潴留患者必用。一般情况多数患者经1-3次治疗即可使症状缓解。有研究表明针灸对于消化系统损伤有修复和治疗作用[2]。因此深受手术科室欢迎。
2.呃逆呃逆属于临床常见病，可伴发于多种疾病过程中，亦为手术后常见并发症之一。轻者有几分钟、几小时即自愈，重者数日、数月不止，可昼夜不停或间歇发作，对手术患者的治疗、恢复有重要影响，甚至影响下一次治疗的信心。会诊资料显示：治疗呃逆首选攒竹穴，中、重度刺激。如果不能立即见效则取双侧内关穴透支沟穴，毫针刺法，并配合呼吸补泄手法。若再不效，取足三里、太冲、中脘穴留针30min。多数患者当日或治疗2-3d既效。顽固者如中枢性呃逆、尿毒症呃逆、胰腺癌呃逆、肝癌、肝硬化术后呃逆，常选用强刺激背部膈腧穴方法，使针感沿双侧肋部放射。也有采取耳部穴位注射者，在“膈”的位置少量注射维生素B1，皮下出现黄豆大小突起为止。耳穴注射较为疼痛，视患者病情、体质、心理素质而定。耳穴注射虽然疼痛但疗效突出。以上会诊资料中针灸辅助治疗呃逆症总有效率96.8%。无效的6例（3.1%），平均会诊（1.33±0.62）次，表明针刺治疗该症确有疗效。
3.术后尿潴留术后尿潴留指术后膀胱内充满尿液但不能自行排出，若术后8h内患者不能排尿，而膀胱尿量>600mL；或者患者不能自行有效排空膀胱而残余尿量>100mL，即可诊断为尿潴留。支配膀胱、尿道的神经都来自脊髓的同一节段骶2-骶4，因此不论是全麻还是硬膜外麻醉均能引起会阴部感觉丧失，同时引起膀胱平滑肌收缩无力及尿道括约肌痉挛，使膀胱内尿液充盈逐渐增多。这是术后早期尿潴留的主要原因[3]。据资料，多数尿潴留病例来自妇科、产科、普外科，占比92.3%。平均会诊（2.53±2.25）次，即治疗6次左右。方法主要取中极、关元、气海、曲骨、横骨、三阴交、足三里穴。《素问•灵兰密点论》曰：“膀胱者，州渚之官，气化则能出矣”。产后、术后患者气血俱亏，膀胱不能完成气化功能，导致尿液不能排出。值得注意的是治疗前需要病人打开导尿管，尽量减少膀胱充盈度。于腹部取穴时，进针不可过深，以防刺破膀胱。治疗后一般嘱患者利用导尿管做膀胱充盈训练，有利于康复。如果腹部不宜针刺，多采用四肢取穴及耳穴贴压治疗。
4.昏迷因昏迷而请求针灸治疗者逐年增多。此症一般治疗次数多、时间长。本资料昏迷会诊平均（11.14±15.64）次，即治疗30次左右，持续1-2月。与文献报道[4]相似。6例病人，4例来自重症监护病房为颅脑重度外伤、脑膜瘤，另2例为骨科、神经外科术后。其中3例苏醒，2例转院，1例死亡。在西医常规治疗基础上，加用持续电针治疗，选水沟、印堂、十宣、太冲、涌泉、劳宫等穴，每日1次，对昏迷患者有促醒效果。临床研究表明，针刺疗法确实可以在一定程度上加速昏迷患者的意识复苏，尤其是外伤后脑干听觉诱发电位和脑电功率谱很快出现好转的病例，效果突出[5]。研究表明针刺水沟和印堂，可增加脑组织血氧供应，改善脑营养状态，提高神经细胞的兴奋性[6]。进而促进苏醒。
院内会诊是一项基本的医疗制度和常规的诊疗活动，对提高诊断符合率、临床治愈率与抢救成功率有积极的作用。会诊中发现由于当前学科越分越细，各专业向高精尖发展，故科室之间存在协调不紧密问题。中医历来重视整体，讲究辨证治疗，因而弥补了前者之不足。资料来源于北京大学第三医院，手术为其所长，故术后会诊例数较多。其余病种治疗较为分散，或无明显特点，在此不作详细分析。总之，针灸会诊在大型综合医院发挥着无可替代的积极作用。美中不足的是中医科室建设尚有待于加强。