2021-4-9 | 儿科医学论文
作者：侯建 司书红 单位：山东省淄博市妇幼保健院
左向右分流型先天性心脏病患者体循环血液经由缺损或异常通道分流入肺循环，使肺循环血量明显增加，肺循环充血，易致肺动脉高压，右室后负荷增加;血液经肺静脉流入左室，增加左室前负荷;AngⅡ增高，导致外周血管收缩，加重心脏后负荷，同时激活肾素－血管紧张素－醛固酮系统引起钠水潴留，易致呼吸系统感染及心力衰竭。陈国勋等［3］观察总结了35例先天性心脏病(室间隔缺损26例，动脉导管未闭9例)合并心力衰竭病例，其中20例加用卡托普利治疗后心功能级数明显提高，治疗效果优于常规治疗组。李谧等［4］通过试验使用卡托普利干预大鼠容量负荷性肺动脉高压(PH)模型，得出结论:卡托普利能有效地抑制肺动脉血管平滑肌(VSMC)由收缩表型向合成表型转化，抑制VSMC的增生和肥厚，防止无肌性肺小动脉的肌性化，减缓PH肺血管重构进程，提示ACEI对左向右分流型先心病肺动脉高压有治疗前景。肺动脉高压有效控制，可减轻循环负荷，减轻心力衰竭。
肺炎合并心力衰竭
婴幼儿由于其呼吸系统生理解剖特点及免疫功能特点，易发生肺炎且较严重。婴幼儿重症肺炎易合并肺外脏器损害，较常见的为重症肺炎合并心力衰竭。重症肺炎时机体易出现缺氧、酸中毒，干扰血管平滑肌细胞膜K+-Na+交换，导致肺小动脉痉挛，引起右心室后负荷增高，发生心力衰竭。基于此，治疗肺炎合并心衰重点应为减轻循环负荷，缓解肺小动脉痉挛。卡托普利为血管紧张素转换酶抑制剂，能扩张小动脉，使循环阻力下降，后负荷降低;抑制缓激肽水解，使醛固酮生成减少，水、钠潴留减轻，前负荷降低，心功能得到改善，从而达到治疗肺炎合并心力衰竭的目的。林玉波［5］采用多巴酚丁胺联合卡托普利治疗肺炎合并心衰43例，卡托普利0．4～0．5mg/(kg•d)，分3次口服。治疗48h后观察，疗效优于对照组。郭先锋等［6］报道加用卡托普利治疗肺炎并心衰46例，在心衰纠正时间、??粝??奔洌?人云?俑纳剖奔涞确矫婢?逃诙哉兆椋?瘟菩Ч?虾谩Ｕ沤ɑ?龋?］采用卡托普利治疗肺炎并心衰，首剂0．5mg/(kg•d)，以后按0．5～lmg/(kg•d)，分3次服用，3～5d为1疗程。结果显示加用卡托普利疗效优于传统治疗方法。
心肌炎
心肌炎是一种心肌局灶性或弥漫性炎性病变，其特征为间质炎性细胞浸润，心肌坏死及变性。其发病机制可能与病毒直接侵袭细胞引起急性炎症反应、心肌自身免疫反应、氧自由基的作用有关［8］。当心肌炎症损伤时，坏死心肌周围血管紧张素转换酶(ACE)明显增多，致心肌中AngⅡ明显增高，心肌儿茶酚胺增加，收缩血管，影响心肌能量代谢，增加心脏前后负荷，导致心室重构，影响心肌收缩舒张功能。卡托普利能有效抑制ACE，减少AngⅡ生成，阻断AngⅡ生物学效应，减轻心肌损伤，同时能清除氧自由基，改善心功能。刘慧强等［9］使用卡托普利治疗病毒性心肌炎40例，总结发现卡托普利对扩大的心脏缩小和心电图ST-T改变恢复正常，肌钙蛋白恢复正常明显，提示卡托普利对病毒性心肌炎患儿可促进心肌病变修复，特别对心脏增大的患儿缩短病程有一定作用。吴蓉洲等［10］比较了病毒性心肌炎40例卡托普利治疗前后血浆血管紧张素Ⅱ和心功能变化，结果显示治疗前患儿AngⅡ明显增高，心脏超声显示心室存在收缩舒张功能减退，经卡托普利治疗后AngⅡ水平明显下降，心室收缩舒张功能明显改善，印证了心肌损伤时AngⅡ明显增高的结论，并肯定卡托普利在治疗心肌炎中的作用。
扩张型心肌病
扩张型心肌病(DCM)是一种以一侧或双侧心室腔扩大，收缩和舒张功能损害为特点的心肌疾病，其病理改变主要为间质纤维化、胶原增生、心肌细胞坏死。近几年的研究认为导致DCM发生发展的基本机制是心室重塑，而神经内分泌系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和功能恶化，并形成恶性循环。神经内分泌过度激活包括:①交感神经系统(SNS)激活，使血浆儿茶酚胺浓度增高，心肌细胞膜上的β受体大量消耗，密度下降，影响心肌收缩功能，且下降程度与左室收缩功能下降程度呈正一致性;②肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活，使AngⅠ转化为AngⅡ，不仅增加心脏前、后负荷，而且AngⅡ也参与心室重塑，因此，治疗DCM的关键是阻断神经内分泌系统，阻断心室重塑。卡托普利可竞争性抑制AngⅠ转换成活性更高的AngⅡ，并减少缓激肽降解，降低血液循环中儿茶酚胺浓度，从而扩张外周小动脉和小静脉系统，减轻心脏前、后负荷，对衰竭心脏尚有非依赖于血液动力学效应的保护心肌作用，防止心肌细胞肥厚、间质纤维化，延迟心室重塑，从而延缓心肌病的发展［11］。韩燕燕等［11］在常规治疗基础上加用卡托普利治疗扩张型心肌病16例，经治疗后左心室内径缩小，增强心肌收缩力，改善心功能。吴扬等［12］通过实验观察总结出:①一方面，卡托普利通过直接抑制心脏局部AngⅡ的生成;另一方面间接抑制心脏交感神经末梢释放儿茶酚胺，继而减少儿茶酚胺递质对α或β受体的激活。②卡托普利预防心肌肥厚作用可能与其提高心肌的抗氧化能力有关。③卡托普利能逆转压力超负荷所致的心肌肌球蛋白重链(MHC)表型的改变，防止心肌肥厚的发生，改善了心脏功能。
肾病综合征
隋华等［13］加用卡托普利治疗小儿难治性肾病综合征21例，其完全缓解率、部分缓解率，总有效率均高于对照组。肾素－血管紧张素系统(RAS)在肾脏疾病中不仅影响肾脏血流动力学，增加尿蛋白排出，还可通过肾脏炎症因子，细胞外基质合成增加导致肾脏进一步损害。卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，通过对肾小球动脉，主要是出球小动脉扩张，降低了毛细血管内压，减少毛细血管壁非选择性大孔，从而减少蛋白滤出。卡托普利可用于激素辅助治疗，尤其伴高血压者。目前学者研究证实，AngⅡ对T淋巴细胞有激活作用，且还能促进系膜细胞、血管平滑肌对大分子物质包括免疫球蛋白的吞噬与消弱作用，而卡托普利可对抗AngⅡ作用，使淋巴细胞亚群得到恢复，提高IgG。
过敏性紫癜肾炎
付惠玲［14］总结了卡托普利佐治儿童过敏性紫癜肾炎(HSPN)病例32例，认为使用卡托普利佐冶HSPN安全、有效。HSPN患儿肾局部的血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)增加，后者引起高滤过而加重蛋白尿。卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，通过对肾小球动脉，主要出球动脉扩张，降低毛细血管内压，减少毛细血管壁非选择性大孔数，从而减少蛋白滤出。卡托普利还能明显减缓肾脏病进展，延长进入终末肾衰的时间，保护肾脏功能。