2021-4-9 | 眼科临床论文
作者：孛立甲 金明 单位：北京中医药大学
宋•严用和在《济生方》中曾引用《内经》来阐述五轮与脏腑的关系。元•危亦林《世医得效方》对五轮的病因及症状论述较详，并且列有治疗方法，比唐、宋时代已见具体。明•李梃《医学入门》除将五轮分属五脏外，更进一步将五轮出现的症状分为虚、实二类，每类均有方药，治法更趋于完备。明•王肯堂《证治准绳》对五轮学说有更卓越的见解，如他说：“白睛属肺金，金为五行中最坚硬者，因此眼的白睛亦较眼部其他四轮坚韧。”血轮为眼的内外眦，据古人的见解均属于心火；但王肯堂则将两眦分属为君火、相火，或实火与虚火。肉轮为胞睑，属脾土，土藏万物而主静，因而两眼闭合则思睡之时即为“藏纳归静”的一种表现。他还说明了瞳神的功能，并且对瞳孔能大能小的原因用阴阳学说来进行解释。并将眼病增至179种，概括完备，为中医眼科文献之典范。明•傅仁宇《审视瑶函》的内容则更系统、更丰富、更完整。书中不仅包括了五轮八廓、阴阳五行、辨证论治、用药寒热生熟等理论，而且在病症描述、治疗方法、手术前后处置亦很详尽，可谓理论与实践并重。
现代学者对五轮学说的看法各不相同，姚芳蔚〔1〕认为五轮学说既然是在五行学说的指导下，同时又根据五脏与眼的关系发展起来的，就不能离开五行与脏象等观点，临床运用也必须与阴阳、五行、脏象等中医基本理论紧密结合。这不仅说明了眼与内脏的联系，说明了眼的生理病理现象，而且也为辨证论治提供了参考和依据。肖国士〔2〕曾对五轮学说的命名和渊源做过一些研究，他认为概括起来，五轮学说不足之处主要表现在三个方面：（1）过分强调单一的轮脏关系，忽视了眼与脏腑间的整体关系；（2）完全强调内在因素而忽视了外界因素；（3）对水轮论述不详、概念不清，对目系又未提及。侯清岩〔3〕按五轮辨证，对上睑下垂用补中益气法，胬肉攀睛用清热祛风法，流泪用补益肝肾法，流行性结膜炎用疏风泄肺清热法，结膜溢血用清热散血法，角膜炎用泻肺清火疏风退翳法，角膜溃疡用泻肝清热法，文迪综合征用滋补肝肾、固摄肾气法，中心性视网膜脉络膜炎用滋阴补肾、疏肝利水法，皆取得较好疗效。虞存五〔4〕用万能电表代替经络测定仪测试眼病的轮属、脏腑经络的失衡状态，共测258例，阳性率为98％。
眼病愈后、经络恢复平衡者占89％，与58l例正常人相比，有统计学意义的差异。从而得出五轮与脏腑经络存在内在联系的结论。张敬先〔5〕认为五轮学说应该突破自身的局限，接纳新概念，特提出眼轮－脏腑辨证弹性框架，横列以五轮为纲，统属各解剖层次，并作弹性延伸，以接纳房角、睫状体等；纵列以五脏为纲，分列其症候，并向下弹性延伸，以接纳经络、气血等，按实践调查结果充填框架空白，统计分析，进而使眼与脏腑的内在联系规范化、客观化。关于五轮学说的定位，马一民〔6〕从现代解剖生理的角度做了对比和探讨，他对照郭秉宽〔7〕、齐强〔8〕以及1973年上海中医学院编的《五官科学》、1975年广东省中医院编的《中医眼科》、1977年北京中医学院编的《五官科讲义》五种解剖定位法加以归纳，择善而从，取长补短，提出了自己的定位意见，对深入认识和不断完善五轮学说很有启迪。张震宇〔9〕的观点则比较新颖，他把眼看作是一个全息元，认为五轮就是人体心、肝、脾、肺、肾五脏的对应部位。
八廓学说
八廓学说与五轮学说都是中医眼科辨证论治的重要理论组成部分。所谓廓者，是取其有如城廓护卫之意。八廓分别分布于眼的各个解剖部位。其名称历代命名繁多。有以自然界八种物质命名的，称之为：天廓、地廓、风廓、雷廓、泽廓、山廓、火廓、水廓；有以八卦命名的，称之为：乾廓、坎廓、艮廓、震廓、巽廓、离廓、坤廓、兑廓；还有以脏腑功能命名的，称之为：传送廓、会阴廓、清净廓、关泉廓、养化廓、抱阳廓、水谷廓、津液廓等。“八廓”二字最早见于宋•陈言《三因方》。给八廓首次绘图的是元•危亦林《世医得效方》，但在配位上与五轮重叠。明•葆光道人《眼科龙木论》对八廓虽有论述，但无定位。明•王肯堂《证治准绳》一书中，以八卦为思想基础，以《内经》为理论依据，首创八廓与八卦相结合，用四正（东、南、西、北）、四隅（东南、西南、西北、东北）八方配伍，并与脏腑建立关系，以眼部血脉丝络变化为辨证依据，创立了“验廓辨证”之法，从而形成了八廓学说。
现代学者对八廓学说进行了研究。姚芳蔚〔10〕对八廓的存在性，及其在中医眼科临床中的实用价值进行了探讨。他结合微循环学说，综述大量近代医学家对八廓学说的看法和有关资料，提出八廓学说可用于识病、识证，探求病机与治疗方法。同时也可判断病情与预后，对某些疾病可作为早期诊断的参考。因而认为有必要加以深入研究，以冀在存废问题上作出正确答案。程世明〔11〕用裂隙灯显微镜检查，观察八廓特定方位上的球结膜微循环情况，取得了可喜的进展。主要分二组进行，一组为全身性疾病39例，中医辨证与八廓辨证相符者占73％；另一组为73例，相符者占64．4％。认为八廓学说有位有形，血脉病变，明见于外，八廓辨证能较客观地反映机体对疾病的应激及眼与脉络、经络之间的关系，并进行对比观察。观察300例的结果表明：后天窄三焦配位图、后天宽三焦配位图和眼针宽三焦配位图的诊断符合率均为82％。先天窄三焦配位图为77％，先天宽三焦配位图为75%，且全身性疾病的符合率高于眼病，男性左眼符合率高于右眼，女性右眼高于左眼，在一定程度上显示出男女左右眼之间的区别。现代大多数眼科家对这一学说的看法基本上与历代相同，所出版的多本《中医眼科学》绝大多数不提八廓学说，或者提出“直接采用八方分属”等。甚至有人认为该学说为“理论形式之学，非实际经验之论”，“众说纷纭，莫衷一是，使人无所适从”等等。成都中医学院编著的《中医眼科学》1985年版，强调了八廓学说可作为眼科辨证的一个方法。
肝窍学说
肝窍学说是中医脏腑学说的—个分支，专论肝与眼目的特殊关系。肝窍学说源于《素问•金匮真言论》所论之“东方青色，入通于肝，开窍于目”，“肝受血而能视”（《素问•五藏生成篇》），说明目能视是肝生理功能正常的表现；《灵枢•经脉》所述“足厥阴之脉……属肝，络胆……连目系，上出额”则强调肝与目窍之间存在密切联系。此后《刘河间伤寒六书》“目得血而能视，其证足厥阴之经所生也”，而《审视瑶函》认为：“五脏六腑之精华，皆为肝胆发源，内有脉道孔窍，皆上通于目而为光明”，说明脏腑之精微物质上行濡养于目，使目发挥其生理功能。肖国士〔12〕在分析了其起源、形成和发展后，认为肝窍学说起源于《内经》，理论形成于唐代，并经历了病源与病证两个发展阶段，而宋以后医家对其做出进一步地发挥，奠定了今日眼科的虚证和内障眼病主张肝肾同治的理论基础。