2021-4-9 | 眼科临床论文
作者：赖江龙 陈吉婷 张圣禄 单位：中国福建省泉州市中医院 中国福建省泉州市解放军180医院眼科医院
麻醉方法患儿术前禁饮、禁食6～8h，麻醉前30min肌注东莨菪碱0．15～0．3mg。入室后开放外周静脉，常规监测BP，HR，SpO2，ECG。麻醉诱导:缓慢静注咪唑安定0．1mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚2．5mg/kg、维库溴铵0．1mg/kg。充分供氧。待下颌松弛后气管导管组予合适大小的气管插管，喉罩组按体质量插入大小合适的喉罩。按标准量套囊充气后手控呼吸，判断其位置正确后行容量控制机械通气，潮气量7mL/kg。术中以丙泊酚6～12mg/(kg•h)、瑞芬4～10μg/(kg•h)、维库溴胺60～120μg/(kg•h)维持泵入。手术结束前10min停维库溴胺，5min停瑞芬、丙泊酚。手术结束时T组待患儿咳嗽、吞咽反射恢复，自主呼吸潮气量＞6mL/kg，停止吸氧3minSpO2＞95%，吸净口咽部分泌物拔出导管;L组无需吸痰，呼之有张口反应时拔出喉罩。
观察指标(1)在麻醉诱导前(T0)、建立气道即刻(T1)、建立气道后3min(T2)、拔管后即刻(T3)、拔管后3min(T4)，记录SBP，DBP，HR。(2)眼内压(IOP):两组在各时点用回弹式眼压计(SW－500型)测量健眼眼压并记录。(3)记录丙泊酚、瑞芬、维库溴胺用量。(4)两组记录拔管时间:从手术结束前5min停用丙泊酚、瑞芬至拔管时间。(5)记录围手术期影响手术操作的体动、诱导期呛咳、喉痉挛、反流误吸，术后躁动、恶心呕吐、咽痛及声嘶等情况。统计学分析:采用SPSS13．0统计软件。计量资料以均数±标准差(x?±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。
两组患儿的年龄、体质量、手术时间等基本临床资料无统计学意义(P＜0．05，表1)。气管导管组诱导后T1，T2，T3，T4时SBP，HR均较T0时显著升高(P＜0．05)。喉罩组T1，T2，T3，T4时SBP，HR虽较T0时略有升高，但各时点变化不明显(P＞0．05)。组间比较T1，T2，T3，T4时气管导管组SBP，HR显著高于喉罩组(P＜0．05)。T0时两组SBP，HR差异无统计学意义，见表2。两组SpO2均维持95%以上。两组麻醉诱导前IOP差异无统计学意义，T1，T2，T3，T4时T组IOP高于L组(P＜0．05)，L组T1，T3时IOP略有升高，但各时点IOP差异无统计学意义(P＞0.05)。T组在导管插入即刻、3min及拔管即刻、3min时IOP明显高于诱导前(P＜0．05，表3)。与L组比较，T组丙泊酚、瑞芬、维库溴胺等药物用量均明显增加;拔管时间也较L组延长(P＜0．05，表4)。L组围手术期相关并发症例数均明显少于T组(P＜0．05)，两组患儿均无反流误吸，见表5。
小儿眼科手术与常规小儿外科手术不同:手术时间较短，手术范围较局限，而且眼球是一个感觉十分灵敏的器官，手术操作精细，尤其是在显微镜下操作要求更严格。所以小儿眼科手术的麻醉不仅要求有足够的麻醉深度，患儿充分安静，镇痛完全，眼肌松弛，眼球固定，以便于手术操作，而且更要注重维护眼内压的稳定［2］。小儿气道独特的解剖和生理特性，很难评估、管理困难气道，而且气管插管易引起小儿气道损伤、声门水肿，对循环影响明显，眼压波动较大，苏醒期吸引气管内分泌物及拔管时，有时可引起患者躁动、呛咳、呕吐，导致眼压升高，影响眼科手术效果及术后恢复。喉罩是一种介于面罩和气管插管之间的一种新型维持呼吸道通气的装置，相对于气管插管，置入喉罩操作简单，喉罩不进入气管，对喉头气管也不产生机械性损伤，从而减少心血管反应［3，4］，而且在喉罩插入和拔出时对眼内压的影响小［5］，尤其适用于小儿眼科短小精细手术。本研究结果显示，与T组相比，L组在循环、呼吸、眼内压、麻醉管理等方面均表现出明显优势。两组患儿在麻醉诱导前SBP，HR无差异，在置管、拔管时T组SBP，HR较麻醉诱导前明显升高，差异有显著性(P＜0．05)，L组在置罩、拔罩时SBP和HR虽略有升高但无明显变化，在各时间点较为平稳(P＞0．05)，T组在T1，T2，T3，T4时SBP，HR均较L组升高明显(P＜0．05)。这些结果都有利于表明与气管内插管相比，喉罩可有效地预防和减轻插管、拔管时的应激反应，对血流动力学无明显的影响，与国内研究结果相符［6］。亦有研究表明［7］，喉罩在插入及拔罩时血浆AE，NE水平基本能维持相对恒定水平，而气管插管均显著上升。
小儿眼科手术中保持眼内压的稳定十分重要，尤其是内眼手术。但全麻对眼内压的影响存在争议，有学者认为麻醉诱导及麻醉操作均可导致IOP升高［8，9］，但也有学者认为多数麻醉诱导及维持药可抑制IOP增高［10］，非去极化肌松药如阿曲库铵、维库溴铵对IOP影响不大［11］。本研究中L组在置罩及拔罩时IOP虽略有升高，但各时点IOP无明显变化，差异无统计学意义(P＞0．05)。T组在导管插入即刻、3min及拔管即刻、3min时IOP明显高于麻醉诱导前和L组(P＜0．05)，说明气管插管及拔管时咽喉和气管内感受器受机械刺激，引起交感肾上腺素系统活动亢进，血流动力学变化，使应激反应过度激活导致IOP升高，术毕时麻醉转浅，拔管呛咳和头部振动亦可使IOP增高，不利于眼科手术［1］。而喉罩刺激对气道刺激轻微，浅麻醉即可维持，术后呛咳少，较少引起眼内压波动［12］。本研究结果与之相符。我们发现与T组比较，L组丙泊酚、瑞芬用量明显减少，可能与气管导管引起的应激反应强，为抑制或减轻其伤害性刺激需加大麻醉药量有关。这进一步说明喉罩对气道刺激小，患儿耐受，不需要相对较大剂量的麻醉药维持，同时L组拔管时间优于T组，提高了麻醉的安全性和可控性。本研究还显示在围手术期并发症方面，L组呛咳、躁动、呕吐、术后咽痛及声嘶的发生率明显较T组低，同样说明喉罩刺激轻，生理干扰少，术中术后并发症少，恢复快。本研究中两组患儿均未发生反流误吸，尽管如此，在使用喉罩麻醉时，须警惕误吸与窒息发生的可能，因此术前应严格禁食、饱胃的患儿应禁用喉罩。综上所述，喉罩通气用于小儿眼科手术优于气管导管，在诱导及麻醉过程中血流动力学稳定，气道损伤少、眼内压波动幅度小，围术期并发症少，麻醉苏醒快。