2021-4-9 | 商业保险论文
本文作者：杨帆 于保荣 王涛 单位：山东大学卫生管理与政策研究中心 卫生部卫生经济与政策研究重点实验室
不同新农合经办模式报销结算程序和投诉反应性，一是在信息网络建成之前，政府经办模式是病人先向医院结清，再到新农合窗口领取报销额，专管员手工录入信息，录入时间长。商业保险公司经办模式有如下几种情况:①溧阳、泰兴等是采取上述政府经办方式;②江阴市则是患者付完钱后，将必要的信息送到窗口，专管人员录入，输送到保险公司，公司发出结报指令后，专管员再给患者结报;③城阳的方式是患者要结报出院，医院会预先通知保险公司，公司派人到医院审核完后，则可结报出院;④常州市武进区的方式是，医院专管员主要负责给保险公司收集审核材料，通知保险公司来审核，保险公司会把通过审核的补偿款给医院专管员，让其替保险公司把补偿款发放给患者;参保者也可以拿着相关材料直接到保险公司办理。二是网络建成后，政府和保险公司经办模式的患者只需支付自付部分，均实行即时结报。
对于外地就医结报政府经办模式是市外定点医疗机构发生的住院医疗费用在当地医院新农合专管员窗口结报;保险公司经办模式是需到合管会委托的保险公司结算，但江阴可在34个医院新农合专管员窗口随时结报(其专管员属于保险公司工作人员)。对意外伤害理赔部分结报政府经办模式由当地医院新农合专管员对意外伤害进行审核、审批;保险公司经办模式是由保险公司专办人员需对保险责任的调查，对调查结果的认可后进行结报。居民投诉的反应性政府经办模式由合管办直接接受投诉，而保险公司经办模式是由合管办和保险公司均有接受投诉的专管人员。如溧阳市合管办主任说:“我们有两部接受投诉电话，一个在合管办，一个在人保公司，两个地方都可以接受投诉。”
政府经办模式的结报或投诉流程，其新农合专管员是属于医院人员，但归属合管办管理，如图1A;商业保险公司经办模式的结报或投诉流程第一种类型，其由新农合专管员(属于合管办监督和保险公司管理)审核，在呈递到保险公司每月集中审核，如溧阳、泰兴，如图1B;商业保险公司经办模式的结报或投诉流程第二种类型，其有医院新农合专管员或工作人员发送结报信息到保险公司业务中心或保险公司业务人员直接来医院审核后批准结报出院，如城阳、常州武进区和江阴，如图1C。政府和商业保险公司经办模式的不同之处在于，由于多了保险公司一个环节，医院的新农合专管员分别属于合管办或商业公司，从而有不同报销和审核流程。同样在投诉方面，政府和保险公司经办模式的不同之处在于也在于多了保险公司一方，但保险公司并没有解决投诉问题的权利，还是要把相关投诉问题反映给合管办和合管委。如城阳保险公司接到患者投诉或问题后向合管办反映，合管办在根据问题建议医院等整改。不同经办模式对医疗机构行为的监控机制政府经办模式是合管办人员和新农合专管员的监管，而新农合专管员起到辅助作用，如崂山以及商业保险公司经办模式中城阳(保险公司主要业务是理赔)也是采用此方式，如图2A。其具体方式为:通过新农合电子审核、监察、审计系统监管，与医院事先签订约束协议，定期对医院进行现场督导，同时合管办也会对新农合专管员监督。
保险公司经办模式:第一种主要由合管办、保险公司和新农合专管员监督，合管委并没有把监管业务全部委托给保险公司，保险公司只是起到辅助监督的作用，上述做法主要是溧阳和泰兴，如图2B。其具体方式为:合管办采取卫生局与院长签订目标责任制，合管办与医院签合同，每周对医院监查，每天从网上核查;商业保险公司根据数据异动情况进行彻查、抽调专管员每半年检查或不定期对医院进行突击核查;新农合专管员定期抽取一定比例案例的相互交叉会审。第二种主要是合管委和医院签订服务协议，并且合管委委托保险公司监督医院执行服务协议，合管办则监督保险公司执行情况，在执行过程中，保险公司和医院有异议的，由合管办协调，重大问题上报合管委解决。从2012年开始，对医院处罚不是卫生行政部门决定的，由保险公司决定，由政府明确委托保险公司，卫生局负责监管，保险公司负责经办的方式，此做法主要是江阴，如图3C。其具体方式主要采取驻院专管员－新农合业务管理中心(保险公司)－市合管办三级联动稽查机制和制定住院、门诊总额控制指标等控制费用机制。
政府和保险公司经办模式的不同之处主要在于保险公司在监管中的角色。政府经办中没有保险公司参与;保险公司经办第一种类型中合管办没有把监管业务全部委托给保险公司，保险公司只是起到辅助监督作用;保险公司经办第二种类型合管委把监管业务完全委托给保险公司，虽说合管办也有监督医院和保险公司的职责与权限，但保险公司实际上承担起了主要监督职责，如江阴市的一级和二级稽查实际是由公司执行(其专管员属于保险公司工作人员)，而且从2012年开始，对医院处罚由保险公司决定。其次就是监管采取的具体方式大同小异。不同经办模式的基金拨付过程与管理政府经办模式是基金管理流程为筹集资金直接进入财政专项账户，由财政部门管理，由合管办审核后直接向医院拨付，如图3A。保险公司经办模式有两种类型:第一种类型基金管理流程分为两个阶段:第一阶段(实行新农合专项账户前)，新农合筹资资金全部进入公司账户上，由公司向医院支付，不经过合管办，政府对其进行监管，如图3B;第二阶段(实行新农合专项账户后)，根据上个月用掉的额度，公司向合管办申请，合管办从财政局申请，财政局将钱拨付到公司账户，公司再拨付医院;其具体拨付的办法为按照花费多少拨多少，按照每半年、一个月或两个月为周期拨付医院，如溧阳、江阴、城阳、武进，如图3C。
第二种类型是新农合筹集资金一开始进入财政局新农合专项账户，由合管办每月汇总一次，财政局将资金拨付合管办，合管办下拨给公司，公司再支付给医院，如泰兴，如图3C。此外泰兴还实行备用金管理制度，市财政每年元月份预拨一定的备用金，然后每两个月根据各定点医疗机构合作医疗费用补偿情况，经审核后按实拨付到各定点医疗机构，次年元月份结清上年度各定点医疗机构合作医疗补偿款，重新核定备用金限额。政府和保险公司经办模式的不同之处，主要在于新农合资金是否进入保险公司账户以及拨付过程的繁简程度。政府经办新农合基金由财政局管理和合管办支付，而保险公司经办模式的新农合基金直接进入保险公司账户或设立新农合专项后才转为财政局管理，新农合基金的支付由保险公司执行，并且资金是需经过一层一层申请，再一层一层的往下拨付给医院，并且中间经过保险公司账户。