2021-4-9 | 商业保险论文
本文作者：王涛 于保荣 杨帆 单位：山东大学卫生管理与政策研究中心 卫生部卫生经济与政策研究重点实验室
商业保险公司在参与新农合业务中进一步密切了与政府的关系，降低了未来与政府进一步合作的门槛，为企业在当地长期发展打下了良好的政治基础。有形影响新农合业务对商业保险公司的有形影响主要体现在:一是，保险公司通过参与新农合从政府得到的其它保险业务;二是，保险公司根据新农合数据开发新产品。本文以新农合业务对商业保险公司其他业务的带动最明显的溧阳和江阴两地为例具体介绍。溧阳由于溧阳人寿保险公司在承办新农合工作中的良好表现，2005年9月，当地政府委托给溧阳人寿保险公司承办全市被征地农民的养老保险，代表政府发放保养金;2007年9月当地政府决定将城镇居民基本医疗保险委托其承办，人保公司经理说:“政府在准备经办城镇居民保险时，政府没有太多考虑就直接交给我们人保公司来做了”;卫生系统的意外伤害保险也由该公司做。
江阴江阴太平洋保险公司参与新农合业务对公司的有形影响主要反映在:公司开发出了新农合衍生业务—新农合商业补充保险。该半商业化、半社会化的保险产品具体情况如下:(1)参保。所有的人不需要体检都可以参保、所有低保户都直接参保，是保监会特批的险种;保险的推销和筹资利用了新农合平台，公司会提一些费用给新农合的专管员。2010年，政府的文件鼓励新农合参合者自愿参加补充保险和商业保险。公司领导解释道:“文件中没有指定公司，公司设计与新农合个人缴费部分一起缴纳:一是方便居民参保，二是节省推销成本，这样做的前提是有管理的服务平台”。2010年，全市只有8个人没参保，2011年参加新农合群众全部参加了该补充保险。(2)缴费。每年新农合缴费时向参合人群发放宣传单，自愿参加，愿意参加者与新农合保费一起征缴。2010年保费为30元，2011～2012年调整为50元。因为保费与新农合保费捆绑在一起征缴，各地根据经济情况的不同，村集体全额代缴、村集体部分代缴和居民完全自己缴纳的情况各占三分之一。补充保险资金直接进入公司账目。(3)补偿。主要补偿报两部分:①个人支付达到1万元的患者，就按固定比例报销，不受报销目录的限制，如此以来大额的患者报销比例提高了10个百分点;②解决了看名医难的问题，从保费中拿出一部分资金，与上海、苏州等地的54个专家签约，实行远程会诊、面对面会诊及有视频的远程会诊三种形式。(公司领导:“专家在出差或会议途中都可以随时会诊。”)每次现场会诊给专家基本费用3000元，多看一个患者，会多给一定数额的钱，但每次不能少于6个患者;每次全程录像，一则防止可能的医疗纠纷，二则用于带教年轻医生。2010年远程会诊1000人，2011年1200人。(4)收支情况。公司领导说，补充保险的收支情况向政府简要汇报，属于微利行为收支情况;政府对其有约定:基金赔付额度不能低于筹资额的70%，2011年赔付了基金的75%，另外10－20%用于远程会诊投入和支付医生，5%为风险金，3%为公司发生的费用(总公司设定的最低限度必要利润和费用为10%，其中包括分保，即再保险)。公司领导说:“一般的商业保险销售费用占20－30%，风险金为30－40%。我们的风险金、销售费用比例和总公司设定的最低限度利润和费用都是很低的”。(5)效果。公司领导说，通过建立远程会诊中心，高效利用上海、南京等地优质医疗资源，让江阴百姓不离开本地就能免费享受优质医疗资源，2011年完成会诊人次1000人，2012年预计完成会诊人次1200人。2012年7月1日，补充保险将开通未成年人重大疾病全程医疗顾问服务。
商业保险公司经营新农合业务的可持续性主要受运行机制和公司参与新农合业务程度的影响。各地商业保险公司在与政府过去多年的合作中，都投入了一定数量的人力和物力，保险公司和政府都不会轻易的打破或放弃当前的合作方式;但这些又受公司参与新农合业务程度的影响，因为不同的参与程度合作的成本不同。参与新农合业务程度不同，公司的积极性不同，决定了政企合作的可持续性。如武进区只参与了新农合学生部分，因为参与程度不深对其他业务影响不明显，且政府没有任何补贴，公司每年都是亏本在做，公司没有积极性，且这种程度的合作“分手”成本也不高。保险公司领导说:“本质上来说我们子公司不想做，但是总公司要求做，不做要处罚领导班子，不得不做”;当地新农合政府管理人员也说:“如果政府说这块业务不让他们做了，他们保险公司肯定跑得快”。溧阳和江阴的商业保险公司则不同，因为参与新农合业务程度较深，公司希望能继续和政府保持并加强这种合作关系，城阳保险公司也表示希望扩大与政府合作范围，将业务推进到城镇职工和居民医疗保险中。
同时政府“回头难”也影响商业保险公司经营新农合业务的长期可持续性，政府一旦让商业保险公司来做新农合，就很难再回头收回来自己来做，尤其对那些所有新农合业务全部交给商业保险公司经办的地区，“回头”的成本对政府来说太高。即使在合作过程中由于运行机制，基金亏损等原因政府不得不终止合作，政府也会倾向于寻找下一家保险公司继续这种合作方式。如广东省湛江市，2001～2004年委托中国人寿保险公司经办城乡居民医保业务，据说由于公司经营不善医保基金出现亏损，应该支付医院的资金没有支付，最后公司提出终止合作;2005年7月，由太平洋保险公司做，合同五年，实行了两年，医保局提出提前终止，有管理和理赔不到位的因素，但公司没有亏;2007年7月开始，通过招标给人保健康公司做。从这个过程中我们看出，虽然由保险公司来管理新农合业务在湛江出现了诸多问题，最后政府依然选择和另一家商业保险公司合作，并没有终止商业保险公司来经营新农合业务这种模式。政府可能受思维惯性的影响，同时考虑到成本因素，始终没有回归到政府来管理新农合业务。
江阴的新农合商业补充保险在一定程度上增加了当地居民的医疗服务的保障力度，对构建多层次医保体系有促进作用。保险公司不仅在筹资时借用了新农合筹资渠道，因为当地的新农合信息平台是由保险公司开发和维护管理的(产权归属不清楚)，保险公司的补充保险的补偿完全利用了新农合管理平台和经办系统。这种商业健康保险产品与政府社会医疗保险产品捆绑在一起、相互依存互为消长的现象，长远来看，是增加还是降低了公众福利，尚有待于在具体环境中具体情况具体分析。商业保险公司参与新农合后对公司业务的影响为正向的、积极的，但是影响力的大小因商业保险公司参与新农合业务的程度不同而不同，如上文所举例地区溧阳和江阴，这两个地区商业保险公司完全参与新农合业务，因而对公司其他业务的带动作用明显;泰兴和武进商业保险公司只是部分参与新农合业务，参与的程度很浅，因此其公司主要负责人感觉影响不大，泰兴人寿公司人员说:“但现在，可能是由于市场竞争的原因，参与新农合业务对公司品牌影响已不大”，武进人寿公司智慧。医院重新改建了住院病房，新修分院，设置母婴喂奶房、病人等候区、病人服务中心、“四自助”服务机，一个个建设跃然成形。在医院的花园里，电梯间、走廊上、病房内都装饰有儿童喜爱的动画美图和温馨问候语等。在环境建设中将医院文化注入其中，让患儿及其家人在就诊过程中能体会到医院的文化氛围。经常性开展“标识建设”和“美丽的病房”的活动，让患儿有回家的感觉，这增加了患儿对医护人员的信任和亲近，有效地减少了医患纠纷的发生。