心内科哲学思维教育思考

本文作者：王健 单位：首都医科大学附属北京安贞医院

自20世纪80年代以后，循证医学的问世，为医学家进行临床科研提供了新的思维和新的方法。世界各地尤其是欧美国家开展了涉及世界性重大疾病防治研究的各中心大规模随机对照研究，取得了一系列重大的成果，这些成果也同样闪烁着辩证唯物论认识论的光芒。所谓循证医学，即以证据为基础的医学，其核心思想是，医疗决策尽量以客观的研究结果为依据。循证医学与传统医学有着重要的区别。以下列举几个著名的心血管领域的循证研究成果，说明人们认识运动的辩证过程。对心律失常的治疗是人们极为关心的问题之一，心力衰竭及心肌梗死并发室性心律失常极为常见，但药物对心肌细胞的作用既能治疗也可能造成严重的心律失常，干涉性治疗所致的致命性心律失常与疾病本身所具有的心律失常有时难以区分。对一种药物的评价，不仅是观察其对心律失常的控制效果，更为重要的是降低总死亡率。

目前，最有说服力的大规模临床试验的结果是心律失常抑制试验（CAST）[1]所得出的。CAST试验以急性心肌梗死后患者为对象，是一个随机化、安慰剂对照、国际性各中心临床试验，其本意目的是验证如下假说：心肌梗死后长期用抗心律失常药物治疗将降低心律失常死亡率30%或以上。但出人意料的是，结果CAST-Ⅰ药物治疗组（英卡胺氟卡胺）的心律失常死亡率、非心律失常死亡数和总死亡数均高于安慰剂对照组；CASR-Ⅱ显示最初两周的莫雷西嗪治疗也有害处。由于这一试验设计的严密性及严格地随机执行情况，对随机人群而言，这一结果的有效性是勿庸置疑的，因此该结果惊动了心血管学界。CAST试验说明：心肌梗死后抗心律失常药物治疗可减少猝死，改善存活率的假说是错误的。对心梗存活患者的无症状或轻微症状性室早、Ⅰ类抗心律失常药物治疗不仅未证明有益，ⅠC类药物实际上增加了猝死率。因此经验性抗心律失常药物治疗是不合适的。CAST试验的结果戏剧性地改变了心梗后发生复杂室性早搏的态度和措施，“是心律失常治疗的分水岭”。而CAST试验结果发表后，ⅠC类药物几乎不再用于心梗后患者的早搏治疗，其他Ⅰ类抗心律失常药物也有逐渐少用的趋势。对这类患者证明有效的是β-阻滞剂，大规模临床研究充分证实，β-阻滞剂能在一定程度上抑制室早，并明显降低死亡率[1]。

CAST试验证明了大规模随机临床试验的重要性，其意义远超过了试验本身。以往心力衰竭的治疗多着重于缓解血流动力学的变化，缓解症状。而在循证医学理论指导下的一大批国际多中心、大规模随机双盲对照试验以死亡率及心血管事件为重要观察终点。这些临床研究提供了大量新的令人信服的有力证据，给予心力衰竭治疗以新的面貌。澄清了过去很多模糊的认识。洋地黄是传统的正性肌力药，在临床上应用已有200多年的历史，公认适用于心衰伴房颤，但对心衰伴窦律者是否有利一直存在争议，对于舒张功能衰竭是否适用缺乏有力的证据，在心肌梗死后使用的安全性也受到怀疑。近年来完成的几次大规模的多中心前瞻性随机试验受到人们的广泛关注。PROVED、RADIANCE及DIG、SPRINT研究结果[2]表明，洋地黄仍是治疗心衰最佳的正性肌力药，心衰患者无论有无房颤均需给予地高辛，尤其与血管紧张素转换酶抑制剂合用时，能增加效果，减少副作用。实验性研究结果曾令人鼓舞地显示CAMP依赖性正性肌力药（β-受体激动剂和磷酸二酶的抑制剂）具有良好的血流动力学作用，应用于临床并被寄予厚望，但PROMISE与PRIMEⅡ试验均因治疗组死亡率增高，临床终点指标未得到改善而被迫提前终止。它们能改善急性期的血流动力学，但长期应用则增加了死亡率。

目前已公认，除洋地黄以外的正性肌力药仅限于终末期心衰准备作心脏移植的患者，或短期应用于部分急性左心功能不全者。此外血管紧张素转移酶抑制剂及β-肾上腺能受体阻滞剂降低心衰患者死亡率的重要作用，也是近年来在循证医学指导下，由一系列大规模多中心临床试验提供了大量证据，而给予的新认识[2]。关于高血压的药物治疗，目前认为治疗有效的标准除降压作用外，还应包括对心血管并发症发病率、死亡率及靶器官损害的影响。钙拮抗剂广泛地用于治疗高血压病，但单纯安全降压已经不再是用钙拮抗剂的唯一目的了，当前循证医学要求回答死亡率/发病率问题。虽然钙拮抗剂的引入已十多年，遗憾的是，尚无有关其对高血压患者重要疾病终点影响的随机临床试验资料。

1994～1997年高血压最佳治疗（HOT）国际性研究说明，以长效钙拮抗剂（波依定）为基础的单一或其他类药物联合应用安全有效，未见增加心肌梗死或死亡的风险。HOT为循证医学的典型范例，其结果对科学合理有效治疗高血压具有重大意义[3]。随着临床流行病学在我国的深入开展，临床科研方法已有了重大发展，不只是应用病历报告、分析来总结临床经验，采用病例对照研究、队列研究、随机对照等方法的研究已有不少。各中心设计的研究也逐渐增多，循证医学原则的逐渐深入，有力地促进了临床实践。循证医学的成果雄辩地证明了辩证唯物主义认识论的正确性，正如毛泽东同志指出的那样：“由感性到理性之辩证唯物论的认识活动，对于一个小的认识过程是如此，对于一个大的认识过程也是如此。”

矛盾的特殊性原理说明任何矛盾都有自己特殊的质，不同质的矛盾只有用不同质的方法才能正确地解决[10]。在临床教学中使学生掌握矛盾特殊性原理具有重要的教学意义，这一原理在心内科尤其是充血性心衰（CHF）的治疗中具有重要的方法论意义。从不同病因引起CHF的长期临床实践中，人们总结出了CHF治疗的普遍原则——强心、利尿、扩张血管、β-受体阻滞剂等，但是，不同病因引起的CHF具有不同的特殊矛盾，甚至同一病因引起的CHF在其发展的不同阶段也表现出各自矛盾的特殊性。因此CHF治疗的普遍原则和不同病因引起的CHF的特殊治疗是矛盾的共性和个性的关系。如单纯舒张功能不全性CHF禁用洋地黄制剂和动脉扩张剂[11]；右室梗死所致的单纯性右心CHF不能用利尿剂和血管扩张剂；高血压性心脏病和肥厚型心肌病引起的CHF，在不同的发展阶段治疗上各有其特殊性。早期治疗针对舒张功能不全，晚期治疗针对收缩功能不全。人们在观察和处理任何事物或过程中的诸矛盾时，必须要善于以主要精力从多种矛盾中找出和抓住主要矛盾。当矛盾的主次地位发生变化时，事物的发展进入新阶段，要善于找出新的主要矛盾。高血压性心脏病和肥厚型心肌病引起的CHF，在不同的发展阶段，治疗上各有其特殊性，这是由二者在其发展的不同阶段具有不同的主要矛盾所决定。