反应性精神问题探索

作者：吴荣华 冯嘉瑜 陈益荣 李明洋 管唯靓 单位：第三军医大学新桥医院

观察指标早期反应性精神障碍是指：术后入住监护室后出现言语不清或过多，问答不切题，对外界刺激无反应，手足舞动，情绪高涨、幻听、幻视等症状，且不配合治疗。病例诊断采用中国精神疾病分类方案与诊断标准（ＣＣＭＤ２３）［１］，主要有躁狂、抑郁、焦虑、被害妄想、恐惧五大类。对于发生这类症状的患者，排除既往有头颅脑血管病史者，必要时行头颅ＣＴ检查并请神经内科医师会诊确诊。１．４统计方法统计病种中经尿道前列腺电切术、输尿管镜碎石术、经尿道膀胱肿瘤电切术、尿道狭窄内切开术均采用硬膜外麻醉，腹腔镜下前列腺癌根治术、经皮肾镜碎石术、回肠膀胱术、腹腔镜下根治性肾切除术采用全麻。统计学数据应用ＳＰＳＳ１７．０统计软件包进行处理。

总的手术例数１１４４例，总的精神障碍发生率１１８例，发生率１０．３１％。躁狂４５例（３８．１３％）；抑郁９例（７．６２％）；焦虑３２例（２７．１１％）；被害妄想１４例（１１．８６％）；恐惧１８例（１５．２５％）。

泌尿外科长期的发展方向是微创治疗，特别是以腔镜技术为代表的手术方式更具代表性。随着病例数的增多，术后发生精神障碍的例数也在增多，ＳＡＲＡＶＡＹ等［２］认为术后精神障碍是指脑功能暂时性机能障碍，可导致康复延迟、其他并发症增多、住院天数延长和医疗费用增加，且多见于老年人、全麻或重大手术后［２］，但国内外对具体病种尚无具体的统计数据。在上述的统计数据中发现，术后发生精神障碍的病种主要有前列腺电切术、经皮肾镜碎石术、回肠膀胱术和腹腔镜根治术，这几个术式都有其特点。经尿道前列腺电切术，术中需要持续的等渗液冲洗，切除的前列腺组织内残留的血管末端可能因为血压的波动而开放，这会导致患者电解质紊乱，特别是稀释性低钠血症，术后我们常规急查血气分析，示部分患者存在这种情况。稀释性低钠血症可造成脑细胞水肿，这可能又会导致脑组织的氧含量降低，对神经系统造成一定的影响。经皮肾镜碎石术作为肾结石外科治疗的微创术式，术中需要持续高压的水流灌注，以保证排石的效果及视野的清晰，并且由于碎石过程中造成的黏膜损害，可造成患者电解质及血流动力学的变化，ＬＯＷ等［３］进行的体外研究表明，３０ｍｍＨｇ以上的肾盂压力会引起持续的肾盂静脉及淋巴管返流，在存在感染时，１５～１８ｍｍＨｇ的压力即可造成返流，而生理状况下的肾盂内压力约７．３５ｍｍＨｇ（０．９８ｋＰａ）。ＫＵＫＲＥＪＡ等［４］认为灌注液的吸收在高压灌注下更易经由受损的肾集合系统黏膜和穿刺通道开放的脉管系统发生，且术后发热与液体的吸收有关联性。

术后高热将会使体内各种药物代谢减缓，各方面机能恢复延迟，特别是神经系统。回肠膀胱术和腹腔镜根治性肾切除术，术中都需要持续灌注ＣＯ２气体，保持气腹的充盈性，查阅国内外文献发现，报道ＣＯ２导致患者血流动力学及电解质变化的文献共计三千余篇，可见大家一致认为ＣＯ２气体对患者的影响是存在的。它会导致患者体内ＣＯ２潴留、过酸等，影响血管通透性等一系列生理变化。上述４种术式，对患者的主要影响最终反映在对脑细胞的功能影响上，包括麻醉药物的代谢、机体电解质的变化等方面。国外有学者认为老年患者神经细胞衰亡较多，从外界接受信息的数量和质量较少，脑组织本身的退行性变，使中枢神经递质如乙酰胆碱、去甲肾上腺素、肾上腺素的含量有所改变，边缘系统、蓝斑等处的神经核衰老等一系列因素均使大脑功能降低［５］，这更可能是加重老年患者出现精神障碍的生理基础。在表１中可以看出，术后发生精神障碍的病例集中在术后４８ｈ内，特别是全麻患者，由于术后体内的麻醉药物代谢过慢，导致麻醉药物的体内淤积，直接从药物上抑制了神经系统功能的恢复。手术对患者来说是一种打击，由于机体的自我防护，会导致出现过度的应激状态，应激对神经系统的直接作用，对免疫功能的双向调节作用，对中枢介质的调节作用等，使患者处于兴奋状态，术后发生认知障碍者显著增加［６］，如躁狂、被害妄想等。手术时间也是导致患者术后精神障碍发生的一个重要因素，统计数据显示回肠膀胱术手术时间这个单因子对精神障碍发生率的影响最大，这与近来较多研究证实的手术时间长者术后精神障碍的发生率较高相符［７］。另外在基础疾病所占的比率上，与精神障碍发生的比率趋势大致一致，这与我们的观察也是相同的。综上，术后发生早期精神反应性精神障碍，既与患者的基础疾病相关，也与手术方式、手术时间具有相关性，这类患者术后应严加观察，及时复查各类生化指标，当有精神障碍出现时，及时对症处理。

我科出现过电切术后患者躁狂将尿管拔出二次手术的病例，这加重了患者的负担，延缓了术后的恢复。所以关注老年患者腔镜术后精神障碍，这对提高整体的治疗效果具有重要意义。目前我们单中心进行了这类观察，但由于统计均是人工完成，数据上可能存在误差，并且由于课题设计及观察项目存在局限性，所以如果能够进行多中心大样本观察，那对泌尿外科老年患者腔镜术后的精神障碍分析将更有意义。