批量伤员手术的麻醉探索

作者：黄建成 钱若筠 季玉玲 赵涛 李申一 彭铖 王晓军 沈开金 单位：兰州军区乌鲁木齐总医院

重视伤后1小时的黄金抢救时间和10分钟的白金抢救时间［1］，使伤员在尽可能短的时间内获得最确切的救治，同时坚持“危重者优先，救命第一”的原则。

1参与急诊科的紧急救治突发事件的批量伤员在到达医院之前往往伤情不清、人数不明［2］。而到达医院后又由于伤员比较集中，容易引起急诊科的忙乱，因此作为伤员救治的重点位置———手术室与急诊科(相当于战地医院的分类场)的信息沟通非常重要。此次事件发生后，麻醉科派出高年资医师到急诊科，一方面参与急诊科的紧急救治和分类，从人工气道的建立到中心静脉的穿刺，从伤员的液体复苏到总体病情的判断;另一方面，在伤员刚抵达医院时即可作病情的初步判断，并将此判断第一时间反馈给麻醉手术室，以利于后方的麻醉手术室有适当的时间作人员和物品的准备。在抢救此次事件中年龄最小的颅脑枪伤患者过程中，在急诊科的麻醉医师在第一时间建立了人工气道，为后续治疗赢得了时间。

2缩短术前准备时间批量伤员到达的方式不同，有“120”送来的、有非医疗车送来、有从其他医院转来的，急诊室作为分类和紧急救治的场所，需要高效率运转，以期将各类伤员快速分流至不同的医疗单位进行后续治疗，对需要紧急手术的伤员，作简单的术前准备后，即刻送往中心手术室。在此次事件中，送达医院的伤员在急诊室通过物理诊断需要手术救治，作一简单的备皮后，颅脑外伤伤员送往CT室检查，四肢外伤伤员送往X线室检查，腹部外伤伤员送往B超室检查，明确诊断后直接送入手术室。至于术前的血常规、出凝血、血型等检查统一转至手术室，一边实施麻醉，一边抽血检查，在手术开始后不久就可以得到结果，大大缩短了伤员在急救室的滞留时间。

3统筹安排和有序麻醉管理前派至急症室的麻醉医师与手术室指挥人员密切联络，在判断伤员或需要手术时第一时间报告后方，后方指挥人员安排好责任麻醉医师，由该责任麻醉医师与前派医师联络，了解伤员的生命体征、年龄、伤情、可能的术式等情况，通过以上信息作出一个初步的麻醉计划，并作好相应的麻醉前准备。因此当伤员通过影像学手段明确诊断转运至手术室时，责任麻醉医师已作好了麻醉前的准备工作。正是这种“信息流”前于“伤员流”传递的方式，保证了此次事件中所有手术伤员均在第一时间得到了救治，从而保证了救治的质量［3］。

4根据伤情选择麻醉方式针对不同的手术种类，选择对伤员生命体征影响最小、麻醉简单有效、镇痛效果确凿的麻醉方式。①全身多发伤或单纯的颅脑外伤，以全身麻醉为主;②单纯的上肢手术，臂丛麻醉;③下肢手术，椎管内联合麻醉;④局部的皮肤外伤，局麻为主。

5围术期管理预防麻醉并发症事件发生在晚8时后，伤员多为饱胃;部分伤员由于颅脑外伤处于昏迷状态，身边携带物品被洗劫，无任何身份标识，在17名伤员中即有5名“无名氏”，无法提供既往身体状况和疾病史;由于急性失血，部分患者已进入休克期，另有部分患者由于高度的恐惧、紧张、疼痛，交感神经极度兴奋，麻醉实施后由于交感被抑制，即可出现循环崩溃。因此要加强围术期管理:

5．1预防呕吐与误吸①留置胃管;②应用抗呕吐药物;③凡全身麻醉均采用“快序列诱导法”:快速起效的镇静镇痛药+超短效肌松药+非正压通气下的面罩吸氧+麻醉助手压迫环状软骨，通过以上手段，无1例患者出现误吸。

5．2加强液体管理突发事件中的伤员多是失血性休克，而在此次事件中的休克伤员又多为颅脑外伤，在休克复苏的过程中必须要考虑脑细胞水肿病理因素和脱水治疗:①建立通畅的静脉通道，必要时实施有创动静脉压力监测，指导液体复苏;②液体“量出为入”，小容量复苏，晶:胶比控制在1∶1，及早使用血管活性药物，循环平稳后即开始脱水;③加强实验室监测，依据Hb和Hct值决定输血，依据血气分析结果决定补碱，必要时测定血中的乳酸值判断补液是否充分。

6重视术后镇痛伤员术后身心恢复突发批量伤员产生于恶性事件，伤员的生理和心理都受到了重创，必须迅速打断这种创伤的蔓延。良好的术后镇痛，不但有利于患者术后身体的康复，如降低应激、促进体力恢复、早期活动等，也有利于减轻心理痛苦和恶性应激，促进伤员的心理康复。总之，麻醉手术团队的组织指挥能力、应急处突能力、规范化应急预案的实施、丰富的创伤理论知识、扎实的临床麻醉技术是整个批量伤员手术救治成功的关键。重视手术伤员的“信息流”尽可能缩短术前准备时间，团队内部分工明确相互协作，为批量手术伤员及时救治提供了保障。