2021-4-9 | 麻醉学论文
作者：王敏 刘毅 米卫东 单位：解放军总医院
10例患者在肿瘤探查及切除时血压升高，收缩压升高至145～240mmHg，平均（174.7±17.5）mmHg，包括术前使用α受体阻滞剂控制血压者，给予乌拉地尔（3例）、佩尔地平（3例）、酚妥拉明、硝普钠等对症处理后稳定，其中肿瘤切除后血压明显降低者5例，给予去氧肾上腺素、多巴胺升高血压。余患者术中基本平稳。9例患者术中阻断颈总动脉11～15min，期间给予多巴胺、去氧肾上腺素等维持收缩压大于140mmHg以提高脑灌注。出血量≥1000ml者27例，其中26例在术中输注红细胞或自体血。术后8例患者带气管插管送入ICU接受治疗。1例行右侧颈动脉体瘤切除、颈内动脉修补术的9岁患儿，术后当天左侧肢体偏瘫，左侧面瘫及右侧霍纳征，给予脱水、神经营养及康复训练。所有患者均顺利出院，无麻醉相关并发症。
头颈部副节瘤多发于颈动脉体、颈静脉球及迷走神经乃至中耳，多具有化学感受功能。当血儿茶酚胺水平为正常值的3～5倍时才会产生临床症状。头颈部副节瘤分泌的儿茶酚胺量少，可能只产生亚临床症状。因分泌大量儿茶酚胺而具有典型症状的头颈部副节瘤临床少见，其发病率仅占头颈部副节瘤的1％～3％。故临床上以血压升高为主要表现的头颈部副神经节瘤患者甚为罕见，并且不似腹膜后以及肾上腺嗜铬细胞肿瘤手术，术中不易出现循环的剧烈波动。目前，对于头颈部副节瘤的术前诊断存在争议。大多因肿瘤生长过程中产生压迫症状而就诊，故常规影像检查足以诊断。但有学者建议术前应常规检测除鼓室球外的所有颈部、颅底副节瘤的儿茶酚胺水平，以确诊肿瘤是否具有很强的分泌功能，以完善相关的术前准备。若发现此类肿瘤，推荐术前给予α受体阻滞剂降低血压，减少与血压升高相关的症状，达到轻微的体位性低血压，并使血糖和红细胞压积达到正常水平[3]。本组15例术前诊断有高血压，其中1例术前24h尿CA、VMA增高，术前服用α受体阻滞剂控制血压大于2周，但术中血压仍然升高。
头颈部副节瘤的术前评估及准备至关重要。对于颈动脉体瘤，其关键是评估在术中若阻断颈总动脉或颈内动脉时，侧枝循环是否能够满足患侧脑部血供。Matas实验是临床常用的颈动脉阻断实验，观察是否出现神经症状以提示同侧大脑半球是否出现缺血，但是没有大样本验证其可靠性。临床也常使用循序增加压迫患侧颈总动脉的时间，来促进侧枝循环功能的代偿，以减少因可能发生的术中阻断颈动脉而导致的神经系统并发症。术前血管造影能直接评估颅内侧枝循环状态，现多为临床使用。而术前采用栓塞可减少术中出血。本组中，4例患者于术前行Matas试验，10例术前采用血管造影，其中5例行选择性栓塞术。
麻醉选择和管理的恰当，直接关系到手术的成败和患者的安危。为了能让患者自主反映术中脑缺血，有文献报道成功使用颈神经阻滞麻醉施行颈动脉体瘤切除术[4～6]。头颈部副节瘤术中操作可能对气道产生压迫，且考虑术中难度大、时间长、出血多等因素，气管插管能够很好的管理气道，保障呼吸通畅，并减少患者的应激及不适感，多数学者采用气管插管全身麻醉[7]。
减轻术中脑缺血及其引起的并发症、维持脑部正常血流灌注、保护脑功能是头颈部副节瘤手术麻醉的挑战。对于术中不需阻断或者不切除颈总、颈内动脉的患者，术侧脑部血供不会中断，脑灌注基本上不会受到影响。若术中需采用切断颈部动脉，或需阻断动脉者，脑部侧枝循环的评估至关重要。术中需维持足够的脑灌注压，才能保证侧枝循环灌注到阻断侧脑部。临床常用多巴胺等血管活性药物，维持收缩压在140mmHg以上，或升高至基础血压的20%。临床上常应用的异氟醚、巴比妥类、尼莫地平，均可在一定程度上降低脑代谢率，轻度低温（33～35℃）可明显降低脑代谢率，并降低缺血后各种有害物质的产生，可有利于脑功能的保护[8，9]。有学者称术中肿瘤较大者，需常规行动脉转流术，尽量减少脑部缺血缺氧时间，但有学者认为术中仔细操作，可不阻断颈动脉，转流无必要，可在脑功能监测提示脑灌注不足时才实施[10]。因颈动脉体瘤、颈静脉球瘤等头颈部副节瘤均为富血供肿瘤，术中出血可能较多。术中大出血加重脑部灌注不足，更易加重神经功能的损害。因此术前应估计出血量，充分做好输液、输血准备。术中进行持续有创动脉血压监测很有必要。对于此类患者，进行术前选择性肿瘤血管栓塞联合手术治疗，可明显减少术中出血[6，11]。
副节瘤患者术中血压升高与术者对肿瘤操作有关，探查及挤压肿瘤时，使儿茶酚胺分泌入血过多，导致血压升高。术中出现循环波动者，及时给予血管活性药维持平稳。有阻断颈动脉者，给予多巴胺或去氧肾上腺素升高血压，提高脑灌注。本组1例9岁患儿拔管后发现左侧肢体偏瘫，左侧面瘫伸舌右偏及右侧霍纳征。出现此并发症可能因为患儿年龄较小、脑部对于缺血的耐受差。
总之，头颈部副节瘤术中出现剧烈循环波动几率较小，及时对症处理，能够维持术中平稳，并不影响术后恢复。完善术前评估及术前准备，术中维持适当的脑灌注，避免脑缺血，充分脑保护，是头颈部副节瘤手术麻醉成功的关键。