2021-4-9 | 麻醉学论文
作者：郭涛 韩哲 苏莉 李萌 邢玉涛 黄朝宇 单位：海淀医院
观察与监测术中常规监测ABP、ECG、SPO2、PETCO2、CVP、尿量、体温（肛温）、动脉血气分析；记录失血量、输血量、输液量和体温。并记录手术时间、麻醉时间、拔管时间（从麻醉结束到拔除气管导管的时间），观察记录患儿术毕寒战发生情况并评估患儿苏醒期躁动情况，同时观察有无拔管期间的恶心呕吐、拔管后低氧血症、低血压、喉痉挛和胃内容物反流误吸、异常出血等不良反应的发生。
统计分析采用SPSS10.0软件进行统计学分析，采用均数、标准差、中位数、四分位数间距、率及构成比等对样本资料进行统计学描述，用t检验、秩和检验、χ2检验对A组和B组患儿的各项临床指标进行比较，P＜0.05认为有统计学差异。
两组患儿手术时间、麻醉时间、术中平均失血量以及术中平均输血量差异无统计学意义（P＞0.05），但A组患儿拔管时间短于B组（P＜0.05）（表2）。全组有19例患儿入室后有癫痫发作，给予咪唑安定后癫痫发作均得以控制且平静入睡。两组患儿均采用异氟烷、异丙酚、芬太尼复合全身麻醉，麻醉深度调控满意，顺利完成术中皮层脑电图（EcoG）检测定位，术后癫痫得到良好控制，A、B两组各有2例术后仍需药物治疗，两组间无显著性差异（P＞0.05）。术中连续体温监测显示B组患儿均出现了不同程度的体温下降，最低为33℃，A组术中无明显的体温变化，术毕体温为（36.7±0.2）℃，显著高于B组术毕（35.8±0.2）℃，术毕寒战发生率A组显著低于B组（P＜0.05）；A组中无或轻度躁动的比率优于B组（P＜0.05）（表3）；两组患儿均未发生低氧血症、喉痉挛、反流误吸、低血压、异常出血等不良反应。
儿童期是癫痫的高发期，大部分患儿可以通过合理的药物治疗得到完全或基本控制，但有20%左右的患儿药物治疗疗效欠佳，预后较差[1]。实施手术治疗已成为治疗儿童难治性癫痫的重要选择。由于儿童发育不完善，在生理和发育上与成人存在显著差异以及癫痫手术自身的要求，决定了其在麻醉管理方面的特殊性。不同年龄的患儿，不同的手术方式，麻醉风险不同，年龄越小、手术创伤越大、手术时间越长，麻醉风险也越高。其中低体温是麻醉和手术过程中的常见问题。从生理上，儿童的体温调节系统发育尚未成熟，皮下血管多、热传导性强、体温调节能力较弱，容易受环境温度的影响，出现体温异常[2]。
从体形上儿童相对体表面积大（体表面积/体质量的比例大），散热快，在手术室环境下，更容易发生低体温，此外全麻诱导后，气体未湿化和加温，机体将通过气道而丢失一部分热量，所以在吸入麻醉期间也常出现体温下降。国内有研究报道儿童术中低体温的发生率达60%以上[3]。而癫痫手术的患儿由于手术时间长、出血量较大，更容易出现术中低体温，本组研究显示未实施保温组的患儿均出现不同程度的体温降低，有两例患儿体温低至33℃，紧急在患儿身旁放置暖水袋，输注加温液体，体温升至35℃以上，虽未产生严重后果，但应引起医护人员的重视。术中低体温对手术患儿有着相当大的危害，研究表明[3,4]：术中低体温会增加患者心脏做功，增加氧耗，诱发心脏病甚至心跳骤停；另外，低体温抑制免疫功能，导致凝血机制紊乱，使术中出血增多，对输血的需求显著提高。Winkler等[5]的研究发现中心体温降低0.5℃就足以增加术中出血。本组研究未发现两组出血量有明显差异，原因在于癫痫手术本身对小儿血循环影响大，小儿循环系统自主调节功能差，加之头部体表面积所占比例较大，因而脑血流量占心排量的比例更大，开颅和关颅时很容易发生大量失血，本组中有23%的患儿出血量超过总血容量，大约有40%左右的失血发生在开颅和关颅阶段。手术时间的长短及病灶的切除范围也是影响术中出血的重要原因，因而低体温对出血量的影响可能较难显现。鉴于上述情况，麻醉医师应与神经外科医师应对手术时间长短及术中失血情况进行预测，对于失血量可能会大于患儿血容量的30%时，应备自体血液回收。全组多脑叶切除术3例出血量大，术中均采用自体血液回收，术中维持患儿循环稳定效果满意。另外寒颤是术后常见并发症之一。在全麻恢复过程中，未作有效加温的患者，寒颤发生率约40%[6]。
本组研究显示术毕寒战发生率B组显著高于A组（P＜0.05）。另外全身麻醉术后躁动是一种特殊性麻醉并发症，若处理不当可能会给患者造成很大危害。发生躁动的原因可能是多方面的，各种有害刺激是诱发和加重躁动的最常见原因，如疼痛、膀胱充盈，各种引留管、尿管、气管导管的刺激[7]。在全身麻醉术后患者躁动的诸多原因中，麻醉减浅所引起的疼痛可能是诱发和加重躁动的最主要原因[8]。寒颤会增加患者不适感，以及引起伤口疼痛，增加躁动的发生率。本组研究显示：A组中无或轻度躁动的比率优于B组（P＜0.05）。全麻术后躁动的危害较大，可使患者出现交感神经兴奋，如心率增快、血压升高，患者的体动与挣扎可造成过度通气、耗氧增加，并使生命体征无法正常监测，颅脑手术可引起术后引流增加，甚至发生颅内血肿。因此，必须加以控制。B组有一例患儿发生颅内血肿行二次手术清除血肿，手术顺利，术后未遗留后遗症。考虑与患儿术毕发生严重躁动有关。低温还会使肝脏的代谢率及肝功能均明显降低，且因大部分药物如：肌松药、麻醉药等均在肝脏代谢，药物在肝脏的代谢速度减慢，从而延长麻醉药物的作用时间，以至于使患者清醒时间及拔管时间明显延长，易发生呼吸抑制、呕吐、误吸等意外并发症[9]。
目前已有学者报道[10]，患者全麻下长时间手术（＞3h），术中体温过低时，儿茶酚胺产生减少，使机体对外界刺激的应激反应减弱，也会导致患者术后苏醒明显延迟，延长清醒和拔管时间。本组研究与之相符，A组患儿拔管时间短于B组（P＜0.05）。正是由于术中低体温会给患者带来以上众多危害，目前国内外学者对患者术中低体温都给予了足够的重视，并采取了很多术中保温的方法。主要包括覆盖保温、空气加温、液体加热、电热毯和循环水毯保温以及传统的双下肢充气保温，目前的充气式保温毯全部设计为覆盖患者体表，效果满意，但由于保温毯价格昂贵，所以在临床的应用受到限制。本组研究采用实验组手术床上放置循环水毯的方法即取得了较为满意的加温效果，该组患儿手术全程体温均维持在正常范围。可见该方法安全、实用、方便、有效。另外本组研究显示两组患儿均采用异氟烷、异丙酚、芬太尼复合全身麻醉，麻醉深度调控满意，顺利完成术中皮层脑电图（EcoG）检测定位，术后癫痫得到控制，效果满意，两组间无显著性差异，说明术中体温因素并未对手术效果产生影响。