猪肝移植的麻醉管理探讨

作者：黄国勇 秦丹丹 李静 梁宁 单位：广西壮族自治区人民医院

手术方法:供体组手术:动物麻醉成功后行快速肝脏切取术。取腹正中切口，分离出供肝及腹主动脉，静脉注射肝素300IU/kg，5min后阻断腹主动脉，立即使用4℃林格氏液和4℃UW液行重力灌注(50ml/kg)对肝脏充分灌洗并在腹腔内置入冰屑，于30min内完成供肝的切除;各管道保留足够长度并切取与肝动脉相连的一段长约3cm的腹主动脉。供肝切取后立即置于2～4℃UW液中修整并保存直至移植。在阻断腹主动脉的同时用粗针头插入近心端腹主动脉内采血，以备受体动物术中出血较多时使用。受体组手术:动物麻醉成功后行右侧股动脉和右侧颈内静脉切开置管，分别置入20G动脉穿刺针外套管和7FrSwan-Ganz漂浮导管。均采用经典背驮式肝移植术式，受体组的肝切除术未行腔静脉阻断，手术操作沿下腔静脉边缝扎边逐步切除肝脏，显露下腔静脉足够长度。供肝植入时先进行供肝的肝上下腔静脉与受体的下腔静脉行端侧连续吻合，门静脉行端端连续吻合，然后阻断受体动物的腹主动脉，以供肝腹主动脉和受体腹主动脉侧壁行端侧吻合，吻合完成后开放腹主动脉，最后行胆总管端端吻合。观察肝脏红润、无吻合口漏后将肝脏各韧带和膈肌缝合固定，放置腹腔内引流管，关腹。

术中麻醉管理:根据观察和监测结果调整麻醉药用量和输液量，根据出血情况及血气分析结果给予输入采自供体组动物的全血以维持Hb＞8g/L。术中常规泵入多巴胺1～5μg•kg－1•min－1和硝酸甘油0．1～0．3μg•kg－1•min－1。手术各期的管理要点为:(1)在无肝前期，即钳夹肝上和肝下腔静脉之前，注意观察出血量、维持血流动力学平稳和调整内环境;(2)在无肝期，使用20mg地塞米松以预防免疫抑制，控制液体入量，加大多巴胺的用量，必要时间断静脉注射去氧肾上腺素以维持循环稳定;在出血量大、血压较低时暂停硝酸甘油输入;注意调整电解质紊乱;(3)在新肝期开放门静脉和肝上、肝下腔静脉之前补足血容量，准备阿托品、肾上腺素和去氧肾上腺素;移植肝恢复灌注之后，及时监测酸碱和电解质水平，积极纠治再灌注综合征，必要时使用血管活性药、碳酸氢钠或钙剂;阻断腹主动脉和肝动脉重建期间加大硝酸甘油用量。

术中监测受体组动物行右股动脉置管和右颈内静脉置入漂浮导管后，采用PHILIPS-V24E多功能监护仪，监测有创平均动脉血压(MAP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)、肺动脉楔压(PCWP)、心排量(CO)等血流动力学参数。术中连续监测ECG、HR、MAP、CVP;间隔监测PAP、PCWP、CO、pH值(pH)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、剩余碱(BE)、血钠浓度(Na+)、血钾浓度(K+)、血钙浓度(Ca2+)、红细胞比容(Hct)和血红蛋白含量(Hb)等指标;观察出血量和尿量;使用变温水毯(温度37℃)维持动物体温。(1)记录手术时间、无肝期时间、肝上下腔静脉吻合时间、门静脉吻合时间、肝动脉重建时间和出血量。(2)记录受体组动物开腹前5min(T0)，无肝期30min(T1)，新肝期30min(T2)，肝动脉重建后10min(T3，即腹主动脉吻合开始后10min)，术毕时(T4)，术后1h(T5)等6个时点的HR、MAP、CVP、PAP、PCWP、CO、pH、PaCO2、PaO2、BE、Na+、K+、Ca2+、Hct和Hb等共15项指标。

统计学分析采用SPSS14．0软件包进行数据处理。计量资料以x±s表示，重复测量资料采用单个重复测量因素的方差分析。以P＜0．05为差异有统计学意义。

本组使用供体腹主动脉行肝动脉重建的肝移植术均成功，术中无小猪死亡，手术成功率100%，无难以控制的出血和长时间的休克。受体组动物的手术时间为(291．6±52．3)min，无肝期时间为(34．2±13．7)min，肝上下腔静脉吻合时间为(20．3±11．9)min，门静脉吻合时间为(14．2±9．5)min，肝动脉重建时间为(16．4±8．8)min，出血量为(83．8±37．3)ml。各个时点的血流动力学参数、血气和电解质指标比较差异有统计学意义(P＜0．01)，见表1。

肝动脉重建方式有多样，主要是由于肝动脉的解剖变异发生率高，据报告其变异率高达40．0%左右。此外，再次肝移植、小儿肝移植、劈离式肝移植等不同的手术方式也增加了重建方式的复杂多样性［1－4］。肝移植手术中应根据具体情况灵活选择适当的肝动脉重建方式，其中，以供体血管和受体腹主动脉直接或搭桥行端侧吻合是一个可考虑的选择。本研究采用广西巴马小型猪成功建立了使用供体腹主动脉行肝动脉重建的肝移植手术，手术时间和无肝期时间较短，出血量很少，这得益于手术操作者进行了充分的预实验，及超声刀等先进手术器械在实验中的应用。经典背驮式肝移植术是原位肝移植的术式之一，在手术期间，机体可发生多系统的、复杂的、剧烈的病理生理改变，主要表现为血流动力学的剧烈波动、机体内环境的紊乱和重要器官(尤其是心脏、肺脏和肾脏)功能的损害，直接影响移植肝和患者的存活率［5－7］。本研究结果显示，手术过程各时点间受体组小猪的HR、MAP、CVP、PAP、PCWP、CO、pH、PaCO2、PaO2、BE、Na+、K+、Ca2+、Hct和Hb等15项指标比较差异均有统计学意义(P＜0．01)，提示在使用供体腹主动脉行肝动脉重建的肝移植手术中出现了明显的血流动力学波动、血气变化、酸碱失衡和电解质紊乱。许多临床和实验研究结果表明，血流动力学的显著变化和酸碱、电解质等内环境的严重紊乱主要集中在无肝期和新肝期早期。在无肝期由于门静脉的阻断可导致静脉回心血量减少，从而引起血压和中心静脉压降低，血K+、Ca2+浓度进行性下降;在新肝期早期门静脉开放后，由于门静脉系淤积和肠道细菌移位产生的内毒素进入血液循环、供肝代谢所导致的酸中毒和一过性高钾血症等因素，可引起血流动力学剧变和加重内环境紊乱，甚至可发生再灌注综合征［8－10］。

因此，原位肝移植麻醉管理的关键在于手术不同阶段根据患者的病理生理改变采取有针对性的防治措施，以维持血流动力学和机体内环境的稳定，避免或减轻重要脏器的损害。本研究中，我们除了监测ECG、HR、MAP、动脉血气和电解质之外，还通过Swan-Ganz导管监测获得较精确的血流动力学资料如CVP、PAP、PCWP、CO等参数，以助于术中的循环支持治疗。在无肝前期，尽量维持血流动力学平稳和调整内环境;在无肝期，合理应用血管活性药物以保持血流动力学稳定，同时限制液体入量;在新肝期早期和肝动脉重建完成、重新开放腹主动脉期间同时重视液体管理、心血管功能的调节和内环境的调整，积极防治再灌注综合征。通过上述措施，我们成功建立了使用供体腹主动脉行肝动脉重建的肝移植动物模型，实验期间受体小猪无死亡，成功率100%。在实验研究中，我们也进行了凝血功能、血糖、体温和尿量等方面观察和监测，但未做系统的比较研究，这有待于在以后的研究中加以完善。