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TCPC手术麻醉管理策略

2021-4-9 | 麻醉学论文

作者:张永勤 梁杰贤 单位:广东省人民医院、广东省医学科学院、广东省心血管病研究所

建立监测入室后即予心电图(ECG)和经皮血氧饱和度(SpO2)监测,背部粘贴自动除颤电极片。常规作桡动脉穿刺,颈内静脉和左股静脉穿刺分别置入三腔静脉管,留置尿管,放置鼻温和肛温探头。术中连续监测SBP、DBP、上腔静脉压(Psvc)、下腔静脉压(Pivc)、SpO2、PETCO2、鼻咽温、肛温、尿量和血气分析等。

静吸复合全麻建立血压监测后,面罩加压给氧,以阿曲库铵0.1mg/kg、芬太尼3~5μg/kg、丙泊酚1mg/kg快速诱导,经口或经鼻行气管插管,术中吸入0.5%~1.5%七氟醚维持麻醉,并于切皮前、主动脉插管、主动脉开放和关胸前,分别追加芬太尼5~10μg/kg、丙泊酚1~2mg/kg和阿曲库铵0.1mg/kg。

术中心率、血压的调控对术前心功能Ⅳ级的患者,诱导插管后即予多巴胺5μg/(kg•min)维持。其余则根据血流动力学情况,适时使用血管活性药物如:多巴胺、米力农或硝酸甘油等以保持收缩压(SBP)85~95mmHg,舒张压(DBP)40~50mmHg,心率(HR)100~140次/min。全部病例术前均取血浆200mL备用。手术开始即以代血浆5mL/(kg•h)泵入。

统计学方法采用SPSS13.0统计软件进行t检验。

结果

1术中总体情况手术总时间4.8~14.7h,平均(7.4±2.7)h。其中,从切皮至建立体外循环(分离粘连时间)1.0~4.4h,平均(2.4±0.9)h;体外循环时间0.7~5.1h,平均(2.3±1.2)h;主动脉阻断时间0.4~1.9h,平均(1.4±0.5)h;从停机至手术结束(止血时间)0.7~4.5h,平均(1.9±0.9)h。出血量210~2600mL,尿量300~3100mL,超滤0~2400mL,输血0~2000mL,血浆200~2600mL,代血浆260~2000mL,机液200~4500mL。2例在开胸分离粘连时发生心脏破裂出血,1例发生室上性心动过速。

2术中血流动力学参数变化CPB转流前SBP与术前SBP比较差异有统计学意义(P<0.05),CPB转流前Pivc与术前Pivc比较差异无统计学意义(P>0.05),术毕Pivc与术前Pivc比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3术后转归本组21例患者全部顺利完成手术,无术中死亡。1例术后未醒第13天死于缺氧缺血性脑病及呼吸循环衰竭;1例术后第5天死于严重低心排综合征及多器官功能衰竭,病死率为9.5%。其余19例均治愈,于术后13~92(29±24)d出院。

讨论

1手术中的高危因素由于是二期手术,高危因素包括:开胸分离粘连时间长,有开破心脏引起大出血的可能;开胸过程容易出现心律失常,甚至室颤;术后广泛创面渗血,止血时间长;凝血因子破坏,止血困难;术后静脉压增高,血氧饱和度下降。

2麻醉管理的相应对策首先认真做好术前评估,根据心脏CT和胸片,着重了解哪个位置粘连最厉害,有可能损伤邻近什么组织器官。在患者接入手术室之前,确认一切物品准备就绪,并备好一组单次剂量的抢救药品,取回一定量的红细胞或血浆,自动除颤器接通电源备用。病情危重患者应该有外科医生在床旁等候,以防发生室颤时,可立即投入抢救。本组患者入室时SpO2为(85.0±0.09)%,麻醉须遵循紫绀型先天性心脏病的麻醉诱导原则,缓慢而平稳,严防加重缺氧等诸因素。二期TCPC手术以摆动锯锯开胸骨,电刀小心分离胸骨后与心脏表面、心包内各大血管之间的粘连。若发生心脏破裂出血,外科医生应立即压迫止血,同时从右股动静脉建立CPB,然后继续正中切口分离粘连,最后再将CPB插管转至主动脉、上腔和下腔静脉,恢复正常手术步骤。本组有2例开破心脏,由于我们术前已放置了上下腔2套三腔静脉管,此时即可作为多通道快速加压输血输液,稳定血流动力学,维持血压不至于过低。其中第1例由于准备不够充分,建立CPB不够及时,低血压时间较长,术后一直未醒,最终死于缺氧缺血性脑病及呼吸循环衰竭。此后,开胸前常规先分离好股动静脉备用。第2例出现开破心脏时,只用了3min即启动CPB,该患者预后良好。

由于粘连紧密,手术操作极易刺激心肌诱发严重心律失常,甚至室颤,所以术前即应粘贴好自动除颤电极,连接好除颤机,以便随时抢救之用。本组有1例术中分离粘连心包和主动脉插管时,多次发生室上性心动过速致血压急剧下降,通过给予艾司洛尔和去氧肾上腺素对症处理后恢复平稳。为减少分离时出血,我们的策略包括开胸时的容量限制及控制性降血压的措施。患者术前的红细胞压积较高,血液黏稠度大,血流速度慢,为避免加重组织缺氧,我们在中心静脉压监测下适当滴注代血浆,使能维持1.0mL/(kg•h)的排尿量即可,当粘连基本分离好时,才加快补液。因为主动脉插管时相对失血较多,所以此时应维持比较充足的容量[3]。如果在分离粘连时SBP过高,可通过加深麻醉和应用硝酸甘油降压。

应用容量限制策略,CPB转流前Pivc与术前Pivc比较差异无统计学意义(P>0.05),但也显示出了下降的趋势;控制性降血压则效果明显,CPB转流前SBP与术前SBP差异有统计学意义(P<0.05)。本组16例TCPC采取外管道连接方式,手术简单,操作时间短,避免了心脏停搏所导致的心肌缺血和心肌再灌注损伤,能较好地维护心功能。而对于要做心内隧道或因为暴露困难需要阻断主动脉,在心脏停跳下完成手术的病例,因手术十分复杂,主动脉阻断时间较长,必须加强心肌保护。本组5例心脏停跳手术有4例超过80min。有报道[4]指出缺氧心肌CPB时,过高的PaO2可导致氧自由基大量生成,引起缺氧-再氧合损伤及对随后的外科缺血-再灌注损伤的易受损性增加。所以在启动CPB及CPB控制期间宜保持PaO2≤130mmHg,这将减少氧自由基的产生,并在一定程度上减少心肌酶的释放,故能更有效地保护心肌。

对于术后止血,关键是在完全中和肝素的基础上,及时应用止血药并补充可能缺乏的凝血因子。止血药包括维生素K1、酚磺乙胺、蛇毒血凝酶等,必要时还可以用纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ和凝血酶原复合物。本组有14例(66%)应用了冷沉淀,有9例(43%)应用血小板。在保证红细胞压积(Hct≥35%)的基础上还可以输新鲜冰冻血浆。而保持体温在正常范围内对止血也很重要。尤其是低年龄的患者其体表面积比较小,敞开胸腔长时间操作,极易导致体温下降,加之快速输入血制品,常常进一步加快体温的丢失。我们的对策是提高室温,开暖风机或保温毯,血制品尽量解冻后才输注。对于大多在不停跳下的手术病例,CPB转流期间温度保持在32~36℃之间。手术最终把上下腔静脉与肺动脉直接连接,肺循环血流完全靠腔静脉回流提供,因此停止CPB后应维持较高的中心静脉压。一般认为体静脉压维持在15~20cmH2O才有利于静脉血回流至肺动脉[5],但若静脉压过高,则提示肺血管阻力增加,这将必然导致肺血流减少,氧饱和度下降,所以应避免引起肺血管阻力增加的因素如:呛咳、憋气、缺氧、高碳酸血症、低血容量及酸中毒等。机械通气时气道压不宜太高,<15cmH2O为宜,尽量不用PEEP。这是由于正压通气增高气道和肺泡内压,对肺循环阻力和左心充盈都会产生负面影响[6]。

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