2021-4-9 | 麻醉学论文
作者：王芳 钱金娣 王悦 唐云 王小燕 吴剑 蒋立虹 单位：昆明医学院附属延安医院
供体心肺获取和保存心肺块取出后，继续轻膨肺，防止肺不张，将其放入装有4℃冷生理盐水的无菌容器内，经主动脉根部顺行灌注和经冠状静脉窦逆灌冷心肌液保护供心，肺表面浇灌冷生理盐水．
心肺联合移植中管理
1药物使用抗生素：切皮前0.5～1h给予3代头孢0.5～1g．免疫抑制剂：手术开始静脉注射环孢素A2～4mg/kg，术中于主动脉开放前给甲强龙500～1000mg，术后采用三联疗法（环孢霉素A，霉酚酸酯，强地松）．血管活性药物及PGE1：心肺转流前静脉注射乌司他丁10001万U/kg；体外循环复温时泵入多巴胺和多巴酚丁胺5～8μg/(kg.min)、前列腺素E15～20ng/(kg.min)；心脏复跳后如心肌收缩无力泵入肾上腺素0.03～0.1μg/(kg.min)，如心率＜100次/min泵入异丙肾上腺素0.03～0.1μg/(kg.min)；复跳后如中心静脉压高，右心收缩无力，泵入硝酸甘油0.03～0.1μg/(kg.min)和米力农0.05～0.2μg/(kg.min)．
2呼吸道管理供体猪转流前、转流中（气管吻合后）、转流后分别3次吸痰．复跳后常规PEEP3～6cmH20.
3液体管理转流前按照8～10mL/(kg.h)维持小耳猪体液平衡[2]．
4移植后供体心肺的病理学检查移植后供体心、肺组织标本采用10%甲醛室温固定，石蜡包埋，切片，HE（苏木精-伊红）染色，光镜下观察结果.
5统计学处理应用SPSS软件进行统计学分析，数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，以P＜0.05具有统计学意义．
结果
1手术结果1号猪术毕心脏自动复跳，为窦性心律，存活126min；因后腔静脉破裂，反复修补未能控制出血，失血性休克死亡；2号猪术毕经5ws电击2次后仍未明确复跳，心电图显示为室颤，经反复处理，最终未能复跳，18min后放弃；3号猪术毕开放主动脉后自动复跳，窦性心律，存活80min，后死于低心排出量综合征；4号猪术毕开放主动脉后自动复跳，窦性心律，存活124min，也死于低心排出量综合征；5号猪术毕开放主动脉后自动复跳，窦性心律，约5min后室颤，经10ws电击除颤后转为窦性心律，存活82min，死亡原因为急性肺水肿；6号猪术毕开放主动脉后自动复跳，窦性心律，存活378min，死亡原因为右心衰，肺部急性排斥反应；7号猪术毕开放主动脉后10ws除颤1次复跳，窦性心律，后突发心跳骤停、肺水肿死亡，存活190min（见表1）．滇南小耳猪心肺移植术中各操作时间（见表2）．麻醉过程平稳，血流动力学稳定，中枢温度较恒定（见表3）．滇南小耳猪心肺移植术体外循环中血气分析及电解质变化（见表4）．
2移植术后心肺的病理改变移植术后的肺脏病理改变为急性排斥反应Ⅰ~Ⅱ级，心脏出现急性排斥反应Ⅰ~Ⅲ级，下面选择典型的病理描述，见图1～4．
讨论
心肺联合移植手术作为抢救终末期心肺功能衰竭患者的重要治疗手段，已广泛被世人接受并迅速开展．小型猪因其心肺血管解剖、组织结构、生理代谢及病变特点与人类极为相似，已公认为进行心肺移植的首选动物．本研究选用云南成年小耳猪，因其品系纯正且云南特有，已广泛用于临床前研究，是一种理想的移植供受体．围术期良好的麻醉管理对心肺联合移植手术成功具有决定性意义，然而目前国内外对猪心肺移植手术的麻醉管理研究不多、经验不足，寻求安全有效的麻醉管理方法至关重要．本研究7例滇南小耳猪供体接受了同种心肺联合移植，麻醉过程平稳，血流动力学指标稳定，血气分析数据无异常，7例手术成功，6例成功复跳，获得短期存活，达到研究目的．
麻醉管理经验总结：（1）严格无菌操作管理；（2）采用保留自主呼吸气管插管．因为猪的口腔特别长，喉腔较长且不平直，导管插入易误入喉小囊或卡在甲状软骨与环状软骨之间空隙内[3]．本研究中用插管管芯将气管导管竖成“⌒”字形，插管容易成功；（3）猪颈内静脉缺乏体表标志，颈总动脉不易扪及，动静脉位置较深且伴行．本研究颈内静脉穿刺点在甲状软骨旁开2～5cm处用小针头试探成功后进行穿刺，均穿刺成功；（4）雄性小耳猪尿道有3道锐角弯曲，无法采用常规导尿，用膀胱造瘘术．雌性小耳猪导尿时需2人配合，1人先用艾力斯钳牵开外阴边缘，另1人手持光源照射前庭，充分显露尿道外口，用血管钳持尿管插入尿道5～8cm见尿外流再插入1cm；（5）移植肺对氧毒性敏感度增加[4]，心脏复跳后麻醉机采用40%～50%低吸入氧浓度，6～8mL/kg低潮气量，高频通气．复跳后常规PEEP3～6cmH20．停机后严格控制液体入量，使用血管活性药物维持循环稳定，使小猪处于合理的脱水状态；（6）前列腺素E1可针对性降低肺动脉高压[5]，小耳猪复温时用前列腺素E115～20ng/(kg.min)．
小耳猪死亡原因分析：（1）出血：1号猪因后腔静脉破裂，反复修补未能控制出血，失血性休克死亡；（2）低血红蛋白：本研究中小猪Hb为（7.65±2.33）g/L，正常小猪Hb137（132~142）g/L，血液过度稀释是导致小猪缺氧和乳酸增高的重要原因，应该采取更加积极的输血及超滤措施，保证停机时Hb≥10g/L，HCT≥30%；（3）移植早期的心肺急性排斥反应：1～7号猪都存在程度不一的Ⅰ~Ⅲ级早期排异反应．心肺移植后心脏和肺脏的排斥反应可以同时发生，也可以不同时出现，常常以肺排斥反应为主[6，7]．3～7号猪心脏排斥反应较肺脏更为严重，可能是供心热冷缺血时间及灌注液影响；（4）低心排、肺水肿和右心衰：经气管吸入NO可选择性作用于肺内阻力血管，松弛血管平滑肌，降低肺动脉收缩压，对右心功能不全十分有利[8]．心肺移植手术麻醉中重点是供心供肺的保护，在很大程度上供体器官的质量决定了移植的成功与否[9]．本研究中供体心肺均由麻醉医师施行气管插管行有效人工通气并在维持较理想血流动力学状态条件下采集，并在移植术中前2例心脏使用冷晶体停搏液灌注，第2例肺灌注液为EC液，后5例心肺均改用HTK液灌注，保证了供体心肺的质量，是手术成功的主要因素之一，也是麻醉平稳的一个重要前提．对于受体器官功能的维护也不可忽视，它是保证机体内稳态处于正常生理状态的关键．
合理选择麻醉药物进行麻醉诱导和维持，精确控制围术期血管活性药的运用，尽量减少体外循环缺血再灌注损伤，积极保护移植术后心肺功能，对心肺联合移植的成功有重要意义．整个围术期过程需要各部门人员密切协调的配合，对各种意外进行严密监测并冷静及时的处理．本研究通过摸索小耳猪心肺移植手术的麻醉管理，积累了宝贵的经验，为滇南小耳猪同种原位心肺联合移植手术的麻醉管理提供了实验理论和依据，弥补了国内该领域的不足，为今后科研项目的开展提供了坚实的基础．