病理学实施案例教学的意义

作者：刘清华 刘莹 崔涛 张迎春 周士东 柳红 单位：徐州医学院病理学教研室

病理学是一门高度实践性的学科，在疾病诊断尤其是肿瘤良、恶性的诊断中，病理诊断被认为是“金标准”，具有其他任何检查都不可替代的权威性，在临床医疗工作中发挥着举足轻重的作用。对医学生来讲，学习病理学要特别注意形态与功能、局部与整体、病理变化与临床之间的有机联系。传统教学以教师讲授为主，学生缺乏参与性，理论教学与实践相脱节。案例式教学可以有效地解决上述难题，学生进行案例讨论时，需要学生调动综合知识，在解决具体问题过程中逐步完成知识的整合，这种过程及结果均有利于学生的知识体系的构建与巩固。同时实施案例教学也是一个教学相长的过程，教师在组织指导学生进行案例分析时，需要教师不断学习、探索提高自身的科研能力，从而使教师的素质也得到提升。

案例教学法的应用原则

1真实性原则

好的案例素材对于案例教学来说能起到事半功倍的效果。在病理的外检诊断工作和医疗纠纷尸体解剖工作中尽管可以使用的案例很多，但找到一个合适的案例并不容易。案例所展示的必须是一个真实的事件，既要包含问题又要有解决问题的方法。如郑金洲先生认为“一个案例就是一个实际情境的描述，在这个情境中，包含有一个或多个疑难问题，同时也可能包含有解决这些问题的方法[3]。”为了提高学生的兴趣可以选择一些学生在以后的工作中可能会遇到的案例，比如一些比较常见的医疗纠纷案例，此类案例往往涉及到医学各科知识和相关的法律知识，可以让学生有身临其境的感觉，可以感同身受。通过对真实案例的层层剖析也可以培养学生的严谨作风，激发其学习创新能力，提高其临床思维能力，培养出医德高尚，医疗技术过硬的高质量医学人才，使其在未来的医疗工作中谦虚、严谨，减少和防范医疗纠纷的发生。

2规范性原则

案例的选择必须与教学内容相联系，与教学目标相吻合，避免案例选用的随意性。案例教学的内容概念表述要准确，原理论证要严谨。设计思路要富于启发性和引导作用，通过案例应用，能启发学生的思维，调动学习的主动性和积极性，培养学生独立思考问题的能力。在案例的选择上应优先选择经典的内涵丰富的案例，案例不仅要涉及学生已掌握的知识，还要有利于临床思维水平的提高。使学生在分析案例时，能够激发学生的发散式思维，从多个层次、多个角度来提出问题、解决问题，完成学生知识的整合。

3适应性原则

合理设计教学案例对教学计划和内容的完成十分重要。案例教学的难易程度要符合学生实际，根据教学内容的重点、难点和学时来选用案例。案例选择的太简单不利于激发学生的创造性思维能力；选择的案例太复杂会打击学生的学习热情。所以案例的选择要综合考虑学生当时的医学知识结构，选择的案例要能够综合体现学生已掌握的知识点，还要在此基础上适度创新，让学生能够运用所学的知识提出问题，并在整合知识的基础上解决问题，让学生体会到运用所学解决实际问题的乐趣，激发学生学习的热情。遵循以上原则，我们在学生学习了局部血液循环障碍章节后给学生列举案例：某女，59岁，骑三轮车被撞伤，左侧髋部着地，X线平片示：左股骨干骨折。患者入院后即施行骨折牵引、复位。患者于外伤后15日胸部突发性疼痛，呼吸困难，心动过速死亡。引导学生思考可能的死亡原因是什么？首先让学生想象如果做尸体解剖会发现什么？学生积极参与讨论后再给出本案例尸体解剖结果：尸体解剖发现肺动脉主干分叉处可见骑跨性血栓栓塞，下肢深静脉血栓形成。最后还可以引导学生总结血栓形成的条件和机制，血栓的形态特点，血栓的结局及对机体的影响等。在学生学习心血管系统疾病后给学生列举案例：某女，79岁，与人争吵后突然呼吸困难，迅速昏迷，1小时后死亡。尸体解剖结果示：冠状动脉粥样硬化（左前降支及右冠状动脉Ⅳ级，左旋支Ⅰ级），脑底动脉粥样硬化Ⅱ级；心肌肥大，多灶性纤维化，局灶心肌萎缩；部分肾小球硬化，相应肾小管萎缩；脾中央动脉玻璃样变。通过本案例的学习，学生能够理解冠状动脉粥样硬化症的特点、归纳总结动脉粥样硬化的病理特点及发生在不同部位对机体造成的影响等。为了完成知识的整合，我们在各章节学习结束后，会精心挑选在尸体解剖工作中遇到的综合性案例，引导学生综合分析、归纳知识的能力。例如：某男，53岁，腰部疼痛半年，以腰椎间盘突出用民间偏方治疗后疼痛不能缓解，入院手术治疗。手术切开局部皮肤后发现局部化脓性炎症，引流抗炎治疗，第二天死亡。尸体解剖发现右肺肺门处见一苹果大小肿块，右肺上静脉内见一灰白色肿块，2.5cm×2.5cm×1.2cm，相应肺静脉左心房开口见灰黄，质脆肿块，质地嫩，易碎，突入左心房。肝脏见3个散在分布的直径约1～2cm境界清楚的圆形结节，结节切面灰白灰黄。腰部切口未缝合，内有纱布引流，局部软组织取材。在提供本案例后可引导学生分析可能的死亡原因，本案例包含了炎症、局部血液循环障碍、肿瘤及部分各论系统内容。有些学生分析后认为肺内和肝脏及腰部局部皮下均为多发性脓肿，左心房内化脓性栓子栓塞导致患者死亡。有些学生怀疑患者死于脓毒败血症，认为腰部局部皮下均为化脓灶，而肺和肝脏内为恶性肿瘤。进而学生对恶性肿瘤哪个脏器内为原发肿瘤，哪个为继发肿瘤？或者患者既有肺癌又患有肝癌争论不休。甚至有学生认为患者是死于结核，认为腰部局部皮下为结核的冷脓肿，肺和肝脏内均为结核病灶。在引导学生们充分讨论后，给出尸体解剖镜下结果：镜下发现肺部为大细胞性肺癌，肝脏肿块为转移性大细胞性肺癌，腰部切口处软组织内见大细胞性肺癌转移至局部，右肺上静脉内白色肿块为大细胞性肺癌癌栓形成，突入左心房。最后教师做出总结，引导学生完成案例分析，使学生充分体会到病理学的学习要特别注意形态与功能、局部与整体、病理变化与临床之间的有机联系，从而调动学生学习的积极性，使其主动对所学知识进行整合，有利于学生的成长。

教师在案例教学中角色的转换

在案例教学中，教师应善于激发学生的情绪和情感，为学生创造一个有激情的学习环境。同时，案例教学活动并不能总是处在教师的控制下，教师还应善于处理一些不确定因素和突发事件。比如在案例教学课刚开始时，无人发言出现“冷场”，这时教师要沉着、冷静，积极启发和激活学生的思维活动，为学生营造一个轻松、民主的氛围，鼓励学生积极参与讨论。学生积极参与讨论后，由于学生思维活跃，不同的学生会从不同的角度提出不同的问题，在学生相互讨论和交流互动中出现观点交锋时，要求教师自身要具备高水平的专业知识，综合分析问题的能力和场面控制能力，以培养学生融会贯通、综合分析问题的能力。在讨论结束时，教师应针对病案教学中出现的问题，因势利导，使学生加深对知识重点、难点的理解，指导学生完成病案报告的书写。教师在病案教学中要不断提高自身的知识结构，不断完善自身素质，才能更好地切实有效地实施案例教学。