2021-4-9 | 运动损害论文
作者：罗柏清 刘湘阳 单位：解放军第198医院
1MCL功能不全
就像在投掷项目中，肘关节由于受到长期反复的外翻应力作用将导致内侧韧带功能不全。虽然患者可能不会主诉有明显的不稳定，但会描述在做投掷动作过程中感到疼痛和动作质量降低。对于棒球投手不能解释的投球速度减慢和动作质量下降，医生应该考虑到MCL功能不全。对MCL因受到反复的应力作用所导致的微小创伤很可能造成组织变细和退行性变化从而导致此韧带的功能性松弛。有时患者在MCL受到急性损伤之后，会描述在受伤过程中感到肘关节内侧面有爆裂声和锐痛。对于有症状的内侧韧带功能不全的患者，建议行Conmay等［4］所介绍的重建手术。于肱骨内上髁处做一切口。注意避开前臂内侧皮神经的分支，将屈曲－旋前肌肉止点沿前往方向劈开。MCL就可以显露出来并沿其纤维方向切口。这可以观察到关节并判断外翻松弛程度。如果是急性损伤并有足够的组织，可行直接修复术。用1枚直径为3．2mm的钻头在骨骼上钻出隧道以供韧带重建的需要。在肱骨内上髁钻2个孔，入孔位于前方，自此向前上方和后上方分为2个叉道，避开后方的尺神经。这些隧道在MCL前束的解剖起点处位于肱骨内上髁突起基底和顶部之间。在尺骨近段冠状突水平也钻2个相交会的孔。取长度为15～17cm掌长肌腱或其他合适的肌腱。然后将此移植的肌腱呈“8”字穿过这些孔，使肘关节屈肘45°位，避免施加外翻应力。然后将肌腱拉紧，并缝于原有的MCL上。最后，测试重建韧带的等长度和稳定性。术后将患肢以长臂石膏后托固定于屈肘90°和前臂中立位。尽快开始轻柔地按压手部。7～10d时去除夹板，开始主动活动肘关节和肩关节。术后4周开始肘关节力量练习但避免外翻应力。大约术后4个月时，如果肘关节活动度和力量正常，可以开始循序渐进的投掷训练。术后12～18个月运动水平可恢复正常。Conway等［4］检查了用此方法进行内侧肘关节重建术的结果。如果以前未行手术治疗，则74%的患者结果为优，85%结果满意。翻修手术的结果欠满意。
2外翻伸肘过度负荷
用外翻和伸肘的力量反复投掷会导致外翻伸肘过度负荷综合征［5］。如果反复投掷会导致MCL变细，鹰嘴在投掷动作中将撞击鹰嘴窝。这将导致局部炎症、滑膜炎、骨赘和游离体形成。这些患者通常诉在投掷加速期肘关节疼痛。体检发现肘关节在伸直位和外翻应力作用下肘后疼痛。如果存在游离体的话可能会出现索现象。非手术治疗的目的在于通过利用抗炎药物和力量练习等方法解除疼痛，降低炎症反应和增加功能力量。手术指征包括非手术治疗失败和出现有症状的游离体。关节镜治疗外翻伸肘过度负荷是可取的。应用肘后入路。用电动圆锉去除鹰嘴和鹰嘴窝处骨赘。切除鹰嘴近侧尖端、彻底冲洗关节。术后治疗包括在7d内逐渐增加肘关节活动度的练习。也可以开始力量练习。在术后8～12周开始循序渐进的投掷训练。正确选择合适的患者能获得很好的疗效。有115名职业篮球运动员在Kerlan－Jobe医院接受关节镜下游离体取出及尺骨鹰嘴近端切除术后，通过最少2a的随访，74%的患者结果为优。17%结果为差，但其中大部分有肘内不稳定症状和肱骨小头软骨形成。如果出现明显的MCL松弛，也应该用内侧韧带重建术进行治疗。
3肱骨外上髁炎
肘关节外侧是运动员肘部疼痛的最常发生部位。最初被称为“草地网球肘”、肱骨外上髁炎或“网球肘”的这种疾病可缘于多种运动项目，无论是职业体育项目还是日常体育锻炼［6］。肱骨外上髁炎似乎有可能缘于微小创伤对伸肌总腱起点部的累积作用，特别是桡侧腕伸短肌(ERCB)［7］。这种反复创伤有可能导致在ERCB的腱性起点内部发生黏液样推行病变和反应性肉芽肿形成。这导致疼痛、肿胀、运动水平下降。根据确切的病史，在ERCB起点处有压痛和抗伸腕痛就可作出临床诊断。非手术疗法可成功地治疗大多数患者，它包括避免做导致疼痛的动作、抗炎药物治疗、理疗、注射类固醇。对于用充分的非手术疗法治疗无效者应行手术治疗。对病理性肌腱组织行关节外清创术，然后重新固定肌腱。以肱骨外上髁为中心行外侧切口。辨别伸肌总腱起点，锐性将之从肱骨外上髁行骨膜下剥离并向远端翻折。观察伸肌装置的下面有无肉芽组织或撕裂。肱桡关节也可通过外侧关节囊切口进行观察。锐性切除肌腱任何异常的部分。此异常的组织通常发生在ECRB的下面，但可扩展至其他肌腱的腱性起点。然后把肱骨外髁清创至形成一个出血面以使肌腱用编制的不可吸收缝合线通过钻孔重新附着其上。另一种方法为劈开伸肌旋后肌起点以显露肱骨外上髁。将肌腱深面和肱骨外上髁进行清创，然后通过转孔将肌腱重新附着好。术后治疗包括用肘后夹板固定大约7d。去除夹板、拆除缝线后患者开始循序渐进的活动训练。鼓励被动活动，但避免抗阻力伸腕和深指活动。4～6周时开始力量训练。鼓励在3～4月恢复正常活动。
4肱骨内上髁炎
肱骨内上髁炎有时被称为“高尔夫球肘”，其发生率远低于肱骨外上髁炎。肘部受到的外翻力以及屈肌旋前肌群的收缩，在附着于肱骨内上髁的肌肉处产生应力，从而造成微小创伤和炎症。旋前圆肌和桡侧腕屈肌是最常受累而成为炎性变化的病灶。尺神经炎是一种常与此相关联的疾病。临床上在屈曲－旋前肌群的起点处有压痛就能确立肱骨内上髁炎的诊断。抗阻力屈腕和前臂旋前常加重疼痛。医生一定要检查患者有无肘内侧韧带不稳定和尺神经炎。肱骨外上髁炎的非手术治疗原则同样适用于肱骨内上髁炎并在大多数患者中获得成功。如果非手术疗法失败，再应用切除病理组织和屈曲－旋前肌起点重新固定的原则。以肱骨内上髁为中心做一切口，保护皮神经。小心确定尺神经位于肱骨内上髁后方的位置。锐性剥离屈肌总腱的起点并翻向远侧，注意不要损伤MCL和关节囊。将病变组织从腱性起点的下面切除。将肱骨内上髁清创至骨面出血，然后把肌腱用不可吸收线进行多重编织缝合，使其重新附于骨面。如同治疗肱骨外上髁炎一样也可以应用肌腱－劈开技术。术后治疗包括以夹板固定肘关节7d。然后开始轻柔的活动，术后4～6周避免行抗屈腕和旋前活动。接着进行渐进性力量练习。一般鼓励患者在术后第3个月之前恢复正常的活动。对于正确选择的患者肘关节恢复正常的比例预计较高。Vangsness等［8］报道用上述方法治疗的患者优良率为97%。
5剥脱性骨软骨炎(OCD)
OCD是关节软骨面的一种损伤，包括关节软骨和软骨下骨质的分离，通常是过度使用性损伤的结果。在投掷运动员和体操运动员中，肱骨小头最常受损，这可能是由于肘关节外侧受到过度压力负荷所导致的。Panner病是一种肱骨小头整个成骨核的骨软骨病，可能是一种与此有关的疾患。患有肘部OCD的患者通常表现为逐渐出现屈曲挛缩，如果已形成游离体就会发生绞锁现象。X线平片显示肱骨小头密度低且不规则。MRI在诊断此疾病特别是在病程早期非常有用。在病程早期，当骨块还没有从肱骨小头上脱落时，严格避免有损伤性的活动可以缓解症状并使股块愈合。手术治疗适用于非手术疗法失败和骨块部分或全部分离者。形成游离体并伴有绞锁现象也需行手术治疗。关节镜治疗的效果会更好。所有脱落的碎片均要取出。用CURETTE和或电动BUR清创病灶基底。重要的是要彻底检查关节中是否存在游离体。对大骨块的固定已有所描述。关节镜治疗OCD的术后治疗包括早期关节活动和随后逐渐增加的力量练习。McManama等［9］对手术治疗肱骨小头OCD的结果进行了评定。在14位患者中8例结果为优，5例良，1例中，没有差。14例中有12例毫不受限地恢复有组织的比赛。