医改中新政治经济学的作用

作者：杨善发 朱敏 单位：安徽医科大学卫生管理学院

卫生部门是政府、市场和社会力量的交汇处，因其中政治元素的隐秘性、市场结构的缺陷性、医药科技的专业性和社会价值的多元性而呈现出诸多的复杂性，医改由此成为世界性难题。2009年4月，党中央、国务院作出深化医改的重大决策。3年来，新医改取得积极进展，但重点和难点进一步聚焦，医改进入“深水区”。新政治经济学以政治和经济、社会和个人或国家和市场之间相联系、相交叉或相重叠的问题、现象和关系为研究内容［1］，对破解医改难题有较强的适用性。本文运用新政治经济学谱系中的制度变迁理论、公共选择理论、委托代理理论等理论分支，对医改有关问题进行初步分析，探讨医改实施中正确处理政府、市场与医疗部门之间关系的思路与方法，并对新政治经济学在我国新医改中的应用进行初步探讨。

1制度变迁理论与新医改

诺斯将制度定义为“一系列被制定出来的规则、秩序和行为道德、伦理规范，它旨在约束主体福利或效用最大化利益的个人行为”［2］。作为一种公共物品，制度具有重要的经济功能:降低交易成本、服务经济、为实现合作创造条件、提供激励机制、实现外在性的内在化、抑制机会主义行为。政府的首要职能是制度供给。新医改中，政府制度供给职能应主要体现在以下3个方面。

1．1建立各项正式约束赵人伟指出，西方福利国家的转型仅是福利制度本身的转型，基本不存在我国面临的二元经济结构和发展转型问题。而我国既存在体制和发展转型问题，又存在社会保障体系的改革或转型问题［3］。因此，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称“《医改意见》”)指出:建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。同时，完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管体制机制，加强科技与人才、信息、法制建设，保障医药卫生体系有效规范运转。可见，我国新医改中，制度建设的任务非常艰巨。

1．2建立非正式约束机制卫生部门属于公共部门，较之于企业具有特殊的公共性，理应将社会目标而非利润目标放在首位，其管理层和医务人员不能追求私益最大化，而应担负公共责任与使命。赫茨琳杰指出，我们将最重要的社会职能———启迪心智、升华灵魂、保护健康和安全等托付给非营利组织及政府组织;然而我们却发现，不法行为和不善经营已经严重地削弱了公众对此类机构的信任。解决这一问题的答案在于责任制［4］。因此，在新医改中，应使公共部门的全体人员深刻认识卫生服务对于国家、社会、家庭和个人的基础性意义，从而建立起以公共责任为导向的非正式约束，使其自觉履行公共责任。

1．3强化制度创新的实施机制新医改的主要难点在于政策执行和落实。我国具有社会主义制度的优越性和中国共产党领导的政治优势，在创新实施机制方面应更易于有所成效。近来，政府采取层层签订责任书的形式落实医改任务，就是为了强化新医改的实施机制。

2公共选择理论与新医改

公共选择理论认为，政府在公共物品供应上，应该而且可以利用市场机制的作用。实际上，市场化已被我国决策层作为新医改的一个重要路径。《医改意见》明确指出:“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公立医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。”但在医改回归公益性、发挥政府主导作用的“主流”话语作用下，支持和促进卫生服务市场化的声音似乎难以得到认同。笔者认为，对待新医改过程中市场化的正确态度和做法如下。

2．1积极稳妥市场化不失为新医改的一个方向，但也蕴含着很大的风险，因此，必须审慎对待。撒切尔夫人积极推行“新公共管理”和公共服务市场化改革，其“试探沿着美国的路线发展私人保险”……但考虑到巨大的政治风险，最后不得不以形成“内部市场”或“准市场”而作罢［5］。我国当前应注重为促进卫生服务市场化创造良好的外部条件，但市场化步伐不宜过大、过快。

2．2区别对待城市医疗机构因其处在买方踊跃、信息充足的环境下，引导其部分机构走向市场化，是公立医院改革的基本方向。而公共卫生和农村基层卫生机构处于外在性很大、自然垄断趋势明显、市场不愿进入、分配目标很重要的环境下，则不宜市场化，而应由政府发挥主导作用。

2．3创新形式市场化并不只是出售医疗机构一种形式，放松管制、合同外包等多种形式皆可运用。由于政府垄断供应会产生官僚成本，而引入民营化的市场机制则会出现交易成本，因此，可以根据对两类成本的谨慎权衡，进而对不同医疗机构灵活采取不同的市场化形式。

2．4法制保障为防止市场化出现不良后果，致使医改的初衷———在公共物品供给中引入竞争机制落败，需要通过立法明确规定限价措施、服务质量的保证措施等。公立医疗机构产权改革必须在相关法律范围内公平、公正、公开进行，杜绝国有资产随意流入私人手中，损害国家和人民利益。

3委托代理理论与新医改

委托代理理论认为，良好的委托代理关系需要以代理人全心全意为委托人服务为基本前提。要使代理问题的危害减少至最低，必须构建起对代理人的有效激励机制。医疗服务委托代理链冗长，从最初的委托人(全体人民)到最终代理人医务人员，经过了多级委托代理。初始委托人无法对最终代理人的行为进行直接监督和约束，而只能通过中间委托人对最终代理人进行监督。因此，如果没有适当的激励机制，容易产生“代理风险”和“委托风险”、服务质量和效率低下、医疗费用高等现象。因此，必须构建起针对医务人员的适宜的动力机制，最重要的动力机制是要使代理人出于团结的考虑，将委托人的目标作为自己的目标。这在基层小型群体中是可能的，即使在较大的经营单位中，合作者们也能通过教育形成忠于委托人的习惯，形成自我激励和自我监管。全科医生制度是现代医疗服务体系的基础环节，作为一种嵌入性的制度建构，要特别注重构建起针对其适宜的动力机制。

4结论与展望科尔奈认为，卫生部门改革研究的主题是什么样的经济和政治制度应该管理其卫生部门的资源配置，而不是其资源是否充分以及如何分配。他指出:哪里要进行社会主义卫生部门的改革，哪里就有一部分社会主义存在于资本主义的市场经济中［6］。奥巴马竭力推进医改，被许多人指责为“马克思主义者”，而诺贝尔经济学奖得主克鲁格曼致信奥巴马，劝其“别怕被称马克思主义者”，要相信医改从长远来说会节省费用，并不要低估了其长期的政治效应［7］。我国医改应走中国特色的社会主义医改之路。为此，要把保基本强基层建机制作为医改工作的重心，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务［8］。值得注意的是，奥巴马因极力推进医改而被许多人指责为“马克思主义者”，而我国无论在医改实践、还是在理论研究中，却很少有提及“马克思主义”。这表明，对社会主义市场经济条件下医改问题的政治经济学含义进行研究是非常必要的。长期忽视这一问题，不但有使我国医改实践成为对西方发达国家医疗模式无声复制、从而使医疗问题成为我国今后经济社会发展一大障碍的巨大危险，而且会限制我们创新发展马克思主义政治经济学的可能性，从而丧失中国政治经济学家在这一领域的“比较优势”。