2021-4-9 | 商业保险论文
单位：中国保险监督管理委员会河南监管局
针对前一段时间社会媒体高度关注的“无责不赔”、“高保低赔”等热点、焦点问题，本着更好地保护投保人和被保险人利益的原则，本文从如何完善机动车辆商业保险制度入手，由河南保监局、行业协会、保险学会组成的调研工作组，通过召开以行业内部、法院、律师、媒体、高校专家、交通运输协会及4S店等部门为主体的多场座谈会，在全省12个地市发放并回收1.26万份有效问卷调查等方式，广泛征求各界意见，就河南省商业车险发展现状进行了深入调研。
一、调研中所反映的商业车险主要问题
（一）商业车险部分条款内容不够科学，条款设计有待完善。
1.部分商业车险条款与现行其他法律法规“相冲突”。调研了解到，由于制定年份较早，加之部分法律的颁布和修改，使得部分车险条款与现行的《保险法》、《道路安全交通法》、《合同法》、《民法通则》、《侵权责任法》、《物权法》等法律法规不同程度地存在冲突。主要有：
第一，“无责不赔”问题。《道路安全交通法》第七十六条规定，除非机动车驾驶人、行人故意的情形外，机动车一方没有过错的，仍应承担不超过百分之十的赔偿责任。即无论保险车辆方是否有过错，都会因意外事故的发生承担赔偿责任，车险条款内容与此规定不一致。另外，机动车伤人案件的“按责分担”的比例与现行条款也有冲突。
第二，“高保低赔”问题。辖内产险公司反映，公司处理的车险赔案中，绝大多数是部分损失的情况，做到了“足保足赔”和“足保多赔”。而“高保低赔”所涉及的案件，还不到1%。针对赔案中占比极小的全部损失情况，多数参会人员建议，可以设计两种条款费率，分别针对部分损失和全部损失，供投保人选择；还可以在原来条款的基础上，增加相应规定，对发生全部损失的客户，退还保险金额与实际价值的差额保费。
第三，“医保用药”问题。条款中使用医保用药规定的合法合理性亟待解决，且交通事故中为抢救伤员而突破医保用药规定的矛盾也十分突出。关于三责险中人伤医疗费用的赔偿问题，目前在条款的“赔偿处理”中规定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。但实际操作中，法院支持的医疗费用范围比三责险条款的要更加宽泛。郑州市中级法院在内部审理案件指引中明确规定对交通事故涉及住院医疗费用按实际治疗需要支付，不考虑保险条款中关于医保基本用药目录的限制。
第四，“交清保费”问题。商业车险条款约定：“除本合同另有约定外，投保人应在保险合同成立时一次交清保险费。保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担保险责任”。此条约定与《保险法》的规定有所冲突，《保险法》第十三条规定，“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。”并且根据第十四条规定，“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”此规定的法律含义为，被保险人交纳保费的行为属保险合同成立后的附随义务，而并非是成立保险合同的要件。因此，此条款中约定未交清保险费则不承担保险责任的规定与《保险法》相关规定不一致。第五，“转账支票支付保费”问题。《关于印发<机动车辆保险“见费出单”管理制度实施和验收标准指引>的通知》（中保协发〔2008〕242号）文件规定，“对于转账支票支付方式，……即保险起期不得早于收取转账支票后的第三天……。”顺延的三天内如果发生事故该如何处置，以上规定同样与《保险法》第十三条、第十四条规定相矛盾。
2.部分商业车险条款内容“不严谨”
一是“实际价值”的确定前后矛盾。车险合同是“不定值保险合同”，“不定值保险合同”是指保险合同当事人事先不约定保险标的的价值，仅约定保险金额，在保险事故发生后再确定保险标的的实际价值的保险合同。该“实际价值”的概念是指保险标的在事故发生地、事故发生时的重置市场价。而车损险“赔偿处理”的条款中约定“发生全部损失时，……按保险事故发生时被保险机动车的实际价值计算赔偿。保险事故发生时被保险机动车的实际价值根据投保时的新车购置价减去折旧金额后的价格确定。”此处的“实际价值”与“不定值保险合同”中“实际价值”的计算方式和含义均不相同，也与损失补偿原则相矛盾。
二是公司索赔资料规定不合理。如，全车盗抢险第七条第四款规定，被保险人索赔时须提供的材料中包括“养路费报停证明”。但事实上自2009年1月1日起，已在全国范围内统一取消了公路养路费。要求被保险人提供此类资料明显不合理。
三是表述不够科学。如，在三责险第四条“保险责任”中规定的是，“依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任。”此条款与《侵权责任法》中强调机动车使用人承担责任的内容不一致，如将上述内容改为“依法应当由被保险人或其允许的合法驾驶人承担的损害赔偿责任”更为妥当。
四是概念界定不清。（1）“事故”。三责险中对事故的概念表述有保险事故、意外事故、交通事故等三种，容易产生歧义，应统一规范。（2）“第三者”。三责险“保险责任”中规定，“致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁……”。主要是，车上人员由于各种原因下车后，被自己的车所撞所伤害，在保险理赔中对此认定是“第三者”还是“车上人员”争议很大。（3）“家庭成员”。三责险的“责任免除”中“其家庭成员”的人身伤亡和财产损失的规定。如何界定“家庭成员”，是一起生活的为家庭成员，还是以几代之内的血缘关系来认定，对此法院有不同的判例。（4）“火灾”和“自燃”。两个概念表述不清晰，在实际操作中发生的“车中放置的打火机、香水瓶被太阳晒曝引燃汽车，排气管缠绕稻草或其他可燃物导致燃烧”等情况，是属于自燃还是火灾，无法明确界定。（5）“未依法采取措施逃离”。车险条款的“责任免除”中包括，“事故发生后，被保险人或其允许的驾驶人在未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车辆或者遗弃被保险机动车辆逃离事故现场……”。如何界定“未依法采取措施”，如肇事后打110、112电话后逃离现场能否拒赔；另外，目前部分交警部门出具的事故认定书载明“驶离”，事实上多为逃离。就此应进一步进行明确和衔接。