2021-4-9 | 卫生经济论文
作者：蒋辉 马恩祥 单位：福建医科大学附属漳州市医院 湖北省临床检验中心
在当前的医疗服务环境下，患者投诉并不鲜见。在患者选择向医院投诉时，除了对医疗服务不满，要求保护其权益之外，可能还对医院抱有最后一丝希望和信任。否则，他们要么选择其他医疗机构，要么直接导致医疗纠纷的爆发。因此，构建好医院投诉管理的这道防线十分重要，已成为及时处理医患纠纷、缓解医患矛盾、改善医疗服务的重要途径和手段［1］。卫生部、国家中医药管理局组织制定了《医院投诉管理办法(试行)》［2］，于2009年11月26日开始执行，医院投诉管理从普通的医院管理规章制度成为了部门规章［3］。其地位大大提升，重要性更加凸显，关注度不断升温，由此，也大幅吸引了卫生资源的导向和配置，令人不得不思考医院投诉管理的卫生经济成本［4］。成本是经济学的概念，是指为得到期望的目标或收获而放弃的东西［5］。笔者对医院投诉管理的成本做以下几个角度分析:
1运营成本
从运营成本的角度，主要是设置投诉处理机构的费用，接待患者投诉、调查、进行调解和处理等初始化、消耗性和预防性的成本，包括时间、资金、机会等。
1．1直接成本硬件方面的直接成本，有办公场所及相应的办公设施［2］，计算各项费用之和，例如办公室、视频摄像头、录音设备、打印机、复印机、电脑办公桌、椅、档案柜、空调、饮水机等。此外，还包括办公场地租金、水电消耗、办公材料消耗等日常运行费用。
1．2间接成本管理方面的间接成本，一是卫生行政部门、各医院组织制订投诉管理办法、具体规章制度、处理流程、投诉防范预案等制订制度的成本。二是印发文件、召开会议讨论和布置，以及启动有关投诉管理工作等组织协调的成本。这一方面的成本通过人员工资、时间和物质损耗及其他机会成本等形式消耗，较难测量。三是投诉管理机构固定资产折旧、额外增加的投诉管理费用、赔偿支出。
1．3劳务成本人员方面的劳务成本，要统计全国二级以上医院的数量、专职工作人员数量及其平均工资［2］，计算这三项的乘积。如果“社会工作者、志愿者等熟悉医学、法律专业知识的人员或第三方组织参与医院投诉接待与处理工作”［2］，那么，还可能产生聘请投诉处理第三方兼职人员的费用。
2机会成本
从机会成本的角度，就是因患者投诉、医院接待投诉、调查和处理及双方调解等而造成的本来可以避免的损失(本来可以创造的最大价值)。机会成本是指为了得到某种东西而所要放弃另一些东西的最大价值。医患关系越是紧张，投诉率越高，机会成本也会越高，越难以估量，总体上耗费的社会成本越高。
2．1患方的机会成本患方因进行投诉而耗费的时间内所能创造的最大家庭劳动或社会价值。
2．2医方的机会成本
2．2．1受调查的医务人员。因患者投诉而接受调查的医务人员在被耽误的工作时间内所能创造的最大工作价值，或班外时间所能创造的最大家庭劳动或社会价值。
2．2．2投诉管理人员。投诉接待和处理的工作人员，在接待、调查、处理、调解等工作中所应创造的其他最大工作价值，或班外时间所能创造的最大家庭劳动或社会价值。
2．2．3其他医务人员。医院因安排其他工作人员顶替投诉接待人员，或相应医务人员工作，保障医院正常工作秩序和医疗安全而增加的费用。
2．3政府的机会成本各级政府及卫生行政管理部门对医院投诉管理进行思想宣传、加强制度规范、行为督导、效果检查及反馈等工作而耗费时间和行政管理资源，也可在其他社会工作方面发挥很大的价值。
3隐性成本
从隐性成本的角度分析，就是医务人员采取过多的保护措施而增加的诊疗费用;其次是医务人员工作积极性下降后，消极行为所造成的损失，这些影响都会降低成本收入比。这是最持久、消极的影响，有可能会超过投诉赔偿额，但具体成本多少难以量化测算。
3．1消极行为导致诊疗“含金量”下降医务人员为预防投诉，医疗行为趋于保守后，主动服务措施和行为减少，导致总体收益下降，成本比重加大。尤其在诊疗技术水平相对较低的医疗机构，这种情况可能更容易发生。
3．2过度诊疗造成不必要的浪费医务人员如果要避免投诉，可能会采取一系列“积极”的做法来提高患者的就医满意度，掌握更多的诊疗“证据”，从而很容易导致对患者过度诊疗服务，导致医疗服务性成本加大。在医患关系紧张的环境下，就算医生凭专业知识和医疗经验可以确诊，也可能抱着“以防万一”的心态，要求患者再多做一些检查［6］。
3．3投诉成本与投诉管理成本的博弈患者投诉率增高或降低，投诉处理成本发生相应变化。患者投诉成本决定了其投诉的发生率，患者选择较少成本的医患博弈模式是必然的。如果因为投诉直接成本的降低，而导致轻易就可以投诉，投诉后就可以得到赔偿，那么，投诉率会增高;受接待投诉的人力和各类资源利用率的影响，处理投诉的成本可能呈现先降低后升高的曲线变化。
3．4“医闹”的成本“医闹”或具有医闹性质的投诉处理成本也非常值得关注。如果患者考虑采取向医疗机构吵闹等形式，只需承担较少的机会成本，那么，“医闹”可能会成为患者解决医患纠纷的首选“投诉”和“维权”方式［7］。而医疗机构由于边际成本的影响，则可能偏向诉讼，甚至出现“要挟诉讼”现象。其结果必然因此导致社会成本的剧增，医患矛盾成为一个解不了的结［8］。
3．5投诉的“双刃剑”效应投诉管理的规范化和公开化、人性化，从积极意义上能促进医疗服务质量的提高，对医院美誉度可能有正面或负面的影响，这种成本变化的方向是正和反两个方面。投诉成本与效果之间的比值在某种程度上会影响医患纠纷(包括医疗纠纷和非医疗纠纷)的走向。而医院处理投诉的效果越好，医患纠纷的发生率可能越低［9］。通过以上分析，做为管理者要对卫生经济成本的重要性有更深的认识。为更好地配置卫生资源，政府相关部门应在制订卫生管理法规时，坚持做卫生经济学分析，进一步研究卫生经济成本及资源配置的政策导向。笔者建议在制定卫生法规时，应有卫生经济学人士参与;卫生法规的出台，要有卫生经济成本与收益分析，有物资与资金基础配套措施，有卫生事业管理的系统性整体考量。工厂建设与环境保护建设要“三同时”，即“同时设计、同时施工、同时使用”;卫生法律法规尽管属于社会科学的范畴，但本质与自然科学是一样的。一个卫生法规的出台，必然对社会的方方面面产生影响，其中一个重要影响就是卫生经济的成本与效益，也要做到卫生法规与卫生经济分析“三同时”。