2021-4-9 | 卫生经济论文
作者：鲁盛康 单位：湖北第二师范学院数学与数量经济学院
一、引言
遏制医疗费用不断上涨，提高医疗服务的可及性是医疗卫生体制改革的重要内容。而造成“看病贵”的原因:一是医学科学进步、医疗卫生价格体系调整和通货膨胀等不可避免的因素;二是源于过度市场化、药品流通领域存在的顽疾和医疗卫生体制改革滞后等不合理因素。本文仅从卫生经济政策的角度对医院的医疗服务提供行为加以分析，以窥探“看病贵”的成因。
二、“看病贵”成因分析
卫生经济政策是国家在社会发展领域里宏观经济政策的组成部分，是政府发展和管理卫生事业的重要手段，它同政策、经济制度和经济发展水平有着密切的关系。其主要形式有财政政策、保障政策和管制。
(一)财政政策
卫生领域财政政策主要包括:财政补助、税收、转移支付和公共供给。公共供给一般适用于外溢性很强的公共卫生领域。我国公立医院主要受前三者影响。建国以来，我国的财政补助大致经历了“统收统支”、“全额管理，差额补助”、“统收统支、全额管理、定额补助”和“预算包干，定项补助，结余留用”等四个阶段。补助的范围由全额补助过渡到定额、定项补助;补助的主体由中央财政让位于地方财政，采用“分级包干”的方式。补偿责任的下移始于20世纪80年代的分税财政体制改革，定型于1988年的预算包干方式。各级政府间的支出责任重新划分，中央将更多的支出职责交给了地方。补助形式主要发展成包死基数和核定基数，比例递减两种。
无论何种补助形式，医院的补偿一直处于不足的状态。特别是改革开放初期，情况更为严重。社会主义市场化改革促进了国民经济的发展，但对医疗行业产生了一定的冲击。一方面医疗卫生原材料价格飞速上涨;为体现福利性，医院依然维持低价运行，致使亏损更为严重;另一方面，其他行业员工的经济收入大幅提升，与医务人员一直沿用的薪酬标准形成巨大反差。医院行业的发展明显落后于其他部门，服务提供能力不能满足民众日益增长的就医需求。借鉴企业改革成功经验，卫生部、财政部下发了《医院经济管理暂行办法(修改稿)》、《关于扩大医疗服务有关问题的意见》等系列文件。旨在通过增加服务项目，以药养医等方式，让医院自己解决收入不足的问题;采用让度盈余索取权的手段，允许医务人员采取超额劳动或业余服务的方式获得额外收入，以稳定医疗卫生队伍的人心，提高医院效率。其后还试行承包经营、药品加成销售等方法来激励医院提高服务效率，准许医院用预算外收入弥补财政拨付预算内的不足，缓和“看病难”的矛盾。客观来说，此阶段的卫生财政政策有其形成的特定历史原因。改革开放前期，国家既面临大力发展经济的难题，又面对医疗资源总量匮乏，人民群众“看病难”的矛盾，在财力拮据的情况下，本着效率优先，充分调动医务人员积极性的初衷，采取分权让利的办法，通过医院自谋发展的手段来缓解医疗服务供给严重不足的局面，可能是当时惟一的选择。实际上，它在一定程度上的确非常奏效。医院由于获得了部分经营自主权和剩余索取权，积极性大增，工作效率和医院的规模得到较快的提高和增长。其后随国民经济的发展，国家为保证对医院的补助力度，提出中央和地方政府对卫生事业的投入要随着经济的发展逐年增加，增加幅度不低于财政支出的增长幅度。但统计资料表明，卫生事业经费与同期财政支出相比处于明显的滞后状态。1991年至2003年间，仅有2年的卫生事业投入保持与财政支出同比增长［1］。受之影响医院实际得到的财政补助与正常经营支出之间的差额逐年扩大。
财政转移支付的重点是公共卫生领域，医院始终不是其青睐的对象。各级医院的转移支付始于20世纪50年代设立的病人欠费基金。1979年国家将病人欠费基金从财政补助中剔除，改由医院自行承担。直至本世纪初，由于社会贫富差距的加大，各地零星出现由地方政府组织，采用专项医疗补助的形式，对部分贫困人口实施转移支付。全国则在2003年颁布的《关于实施农村医疗救助的意见》中才再次提到，中央财政通过专项转移支付对中西部贫困地区农民和贫困家庭就医需求给予适当支持。但操作层面的细则至今未出台。医院补助尚且不足，力所能及的无非是减免挂号费、诊疗费之类收费较便宜的项目。税务体制改革以来，无论何种所有制形式的非营利性医院提供的医疗服务均可享受免税待遇。同时，为吸引社会资本进入医疗卫生领域，发展当地医院行业，各级财政在税收方面也给予营利性医院较大的优惠政策。如:浙江、甘肃等省都对新开业的民营医院实行三年的免税政策。这大大促进了民营医院的发展，拓宽了卫生领域的资金渠道，满足了居民不同层次的医疗服务需求。
纵观我国的财政政策和实际运行的效果，不难看出，国家对医院的财政支持力度是相当有限的。原因一是我国的财政税入不充裕;二是部分决策者过分看中经济发展粗放式的规模，忽视了医疗卫生是保证经济持续、平稳发展的存量投资。其次，补助数额僵化不变，在经济和物价指数都迅速增长的年代，多年不变的预算包干结果，致使医院获得的政府事业经费在消除通货膨胀因素后，实际所得越来越小。将市场机制引入医疗卫生领域，的确促进了医院的发展，但医院也必然会彰显竞争和营利的特性。出于生存的本能，必须追求经济利润。现实中，财力薄弱的地方，部分医院曾被完全强行推向市场［2］。为鼓励创收，一些医院对内部分配制度进行了相应的调整，将创收与小集体收益挂钩，实行综合目标责任制或科室全成本核算。医务人员的工资、奖金都要随工作量、净收益挂钩。如此，经济利益诱导作用的不断强化，创收逐步演变为医院及医务人员的主动行为。医院为了发展，职工为了完成任务，供给诱导消费，不合理的医疗行为成为必然。究其原由，管理方式转变之际，没有明确各级政府和各职能部门之间对医院的管理的责任、相关的事权与财权，造成对医院监管的缺位。更糟糕的是，政策获准医院取得了部分经营盈余的分配权，完全违背了非营利性组织不可分配约束的限制，从而使医院和医务人员在面对自身利益和患者利益时产生矛盾，置之于契约失灵的道德风险之下。道德的约束力是相当有限的，最终的结果只能是供给诱导消费，造成“看病贵”。
(二)保障政策