卫生政策系统综述的意义

作者：袁蓓蓓 孟庆跃 贾莉英 单位：山东大学卫生管理与政策研究中心 北京大学中国卫生发展研究中心

从政策问题分析到政策的制定和评价是个复杂的过程，受很多因素的影响，例如可获得的证据、社会的价值取向、利益相关者的施压、可用资源甚至政策制定者的个人经历［1-2］、专家的观点、现有统计资料以及科学研究，都是对政策制定过程有重要影响的证据类型。［2-3］近年来，科学研究证据在政策分析和制定中的运用，即循证决策模式，越来越受到重视。［1，4］

1系统综述是高质量的证据

循征决策最重要的环节是获得系统、全面和可靠的科学证据。在过去几十年间，卫生政策研究的数量有了很大的增长。要从大量的、分散的、质量不等的原始研究中提炼出决策所需要的高质量证据，系统综述(systematicreview)提供了很好的工具。系统综述，又称系统评价，是高质量的综述，它本身是一种科学研究，用预先设计的方法，通过明确、透明、可重复的步骤综合某一主题相关的原始研究。［5］系统综述在发展中更多地运用在临床医学领域，ArchieCochrane的著作《疗效和效能》促进了临床医生实践系统综述生产的证据。［6］近年来，在包括卫生政策在内的公共政策分析领域，系统综述逐渐得到了关注和应用。相对于单个的原始研究和传统文献综述，系统综述的以下特点使其可以为政策分析和制定提供更高质量、更全面和相关的证据［7-8］:

第一，系统综述产生结论的过程是透明和可重复的，可以尽量减少研究者个人意识或操作过程对研究结果的影响。系统综述首先要根据政策问题的类型确定综述主题;然后制定系统综述研究方案，在其中要明确原始研究的检索方法、纳入标准、信息提取内容和质量评价标准以及研究结果的整合方法;系统综述过程中需要至少两名研究人员分别进行原始研究的纳入、提取和质量评价，并需要对不同的分析结果进行讨论以达成一致意见;在系统综述的最终报告中要清晰呈现每个步骤的操作过程，若在实际综述进程中没有执行研究方案中的方法或标准，也需要在报告中加以指出，并说明改动的理由。

第二，全面检索以获得尽可能多的原始研究，使系统综述的结果不被原始研究的语言或可获得性的难易程度影响。系统综述研究方案设计和综述实施过程中，往往需要卫生政策主题专家和检索专业人员合作，以根据综述的主题和纳入标准设计明确、专业和全面的检索策略;系统综述报告中要对原始研究的检索时间和过程、检索结果和全文追索情况进行如实记录和分析。

第三，评价原始研究的方法学质量，尽量控制单个原始研究偏倚对系统综述结论的影响。虽然系统综述方法学上对试验性研究、观察性和描述性研究的质量评价标准都还在不断发展完善之中;但在系统综述方案设计和综述实施过程中，必须根据纳入的研究设计选择或设计一组原始研究质量评价标准;并通过对低质量的研究赋予相对低的权重或者以直接排除的方法来保证系统综述结果的可信性。第四，合成原始研究的结果，为政策制定者提供更可靠、全面和有实用性的研究结论。单个研究往往样本量有限，存在作者对研究结果的主观解释，其研究地区的背景也有特殊性。通过结构式叙述、表格归类描述、统计学合并(Meta分析)和定性整合方法等方式对原始研究进行分析整合，可以提高研究的统计效力和研究结果的客观性;并且将不同原始研究的结果与其背景特征结合，能发现同样的政策在不同环境下的不同问题或效果，这对于政策制定者无疑是更有实用价值的证据信息。

2系统综述可用于卫生政策分析的各个阶段

系统综述方法在发展中较早运用在医学领域［4，9］，通常用来评价临床防治措施、诊断措施或某些暴露因素的效果，已经建立了相对成熟的方法学，并成为实现循证医学目标的重要手段。然而卫生政策问题的类型却不仅局限于政策效果的评价，从政策阶段的角度，卫生政策分析包括政策问题确定、政策制定、政策执行与政策评价四大类型。［10-11］不同类别政策问题的分析都需要高质量研究证据的支持。［1］学术界对系统综述在这些政策分析问题上的作用仍在探讨之中，虽然目前卫生政策系统评价更多地用于为卫生政策制定和政策评价提供证据支持，但也有学者认为随着系统综述方法的发展，不同类型的系统综述可以为四个政策环节都提供证据支持［1，7］，并有研究者实践了这些不同类型的系统综述。四个政策环节要解决的问题不同，所需的科研证据类型不同，因此相应的系统综述问题需要纳入的研究设计也不同(表1)。卫生政策研究者要通过系统综述为决策者提供证据时，首先应明确系统综述要为分析哪一类政策问题服务，然后再相应地界定其需要检索、纳入、评价和综合的原始研究类型。

2．1政策问题确定

政策问题确定阶段的目的是发现政策需要优先解决的问题［10］，在这个阶段政策制定者需要分析的具体问题包括:了解政策问题的覆盖范围和严重程度;政策问题在不同人群中分布状况;与过去相比，与其它国家或地区相比或者与原本的发展计划相比，目前政策问题的发展程度;政策问题产生的根本原因等。这些信息是进一步制定针对性政策干预措施的依据。描述性研究、观察性研究或定性研究可以满足分析上述问题的需要。相应地，系统综述可以通过纳入、评价和综合这些类别研究设计的原始研究来为政策问题的确认提供更全面、客观和高质量的证据信息:通过综合评价对某一主题的现况调查分析、纵向数据趋势分析等描述性研究，能全面了解相应政策问题在不同地区、不同人群中的现状和发展趋势;通过整合一个主题相关的队列研究、前后对照研究等观察性研究，可以全面地总结影响此政策问题的因素，进而探索该政策问题产生的原因［12］;通过综合对政策问题看法和感受的定性研究，则可了解不同政策实施对象、各类利益相关者对目前政策问题的感受和态度，以综合地反映此政策问题的严重程度或对不同人群的影响。［13］Munro的系统综述纳入、评价和综合了有关结核病人治疗依从性影响因素的定性研究［14］，对病人、服务提供者和管理者各方提到的依从性阻碍或促进因素进行归纳并做了系统展示;从此系统综述的结果中，政策制定者可以全面地了解结核病治疗依从性差产生的原因。

2．2政策制定

政策制定阶段是针对优先需要解决的问题，制定最优的干预方案。［10］在此阶段政策制定者需要解决的具体问题包括:了解目前解决此类政策问题的所有可选干预措施，评价和比较目前相关干预措施的正面效果和负面后果，评价各种可选干预措施的成本效果，分析可选政策在本国或本地的可行性。对于解决某类政策问题的所有可选干预措施，无论是描述性研究、观察性研究、效果评价性研究甚至是政策文件分析，只要证据中有政策内容的客观描述，均可提供有用信息。系统综述可通过纳入和评价这些类别的原始研究，总结、归纳尽可能多的政策干预可选方案。［15］但是，要评价可选干预措施是否对解决政策问题有正面效果，则需要较严格的研究设计来控制各种偏倚。对临床干预效果评价，只有高质量的随机对照试验研究可以提供可靠的信息并被纳入到系统综述中。不过对于卫生政策这类宏观复杂问题的干预措施，较难用随机对照试验的方法对其进行评价。Cochrane协作网EPOC(EffectivePracticeandOr-ganizationofCare)组的方法学专家界定了几类既能较好地控制偏倚、又有可操作性的评价卫生政策效果的原始研究设计类型，包括随机对照试验研究、准随机对照试验研究、有对照组的前后对比研究以及有间断的时间序列研究［16］;纳入、评价并整合这四类研究设计结果的系统综述可以为政策制定者提供更客观和全面的有关政策效果的证据。要全面评价干预政策可能导致的各种负面后果，系统综述可以纳入和评价上述四种效果评价研究，也可以纳入队列研究等观察性研究，因为试验性评价研究比较少用于评价负面效果。政策可行性分析是一个复杂宽泛的问题，需要评价各种可选方案在政治、经济、社会文化等很多方面的约束条件［10］，系统综述可通过综合相关政策方案的经济学评价研究来分析政策干预在经济上的可行性;通过纳入和综合反映利益相关者观点和感受的定性研究，分析干预方案在政策、社会文化方面的可行性。［17］目前的卫生政策系统综述中，大部分是用于评价和比较现存政策干预的效果。例如，对各类支付方式的系统评价发现［18］，相对于工资制和按人头支付，按服务项目支付下的卫生服务提供者确实会提供更多的诊断和治疗服务，其病人的满意度更低;按绩效支付的系统评价通过比较各种绩效支付方案的差别发现，针对个人的绩效指标、评价服务过程质量的绩效指标以及较频繁地支付绩效工资都有利于提高按绩效支付对改善服务质量的激励作用［19］;在支付方式的选择和设计上，这些系统综述分析结果已经为不少地区卫生行政管理部门或卫生保险部门的管理者提供了参考。