2021-4-9 | 卫生政策论文
作者：Anne Mills 单位：伦敦卫生与热带病医学院
“卫生体系研究”、“卫生政策与体系研究”以及“卫生服务研究”这几个概念往往被混淆。例如，如果这项课题是关注中低收入国家的，伦敦卫生与热带病医学院公共卫生与政策系研究医院管理结构的教授会将自己归为卫生体系研究者;然而在英国做类似研究的其他教授则自称为卫生服务研究者。卫生政策与体系研究联盟(简称“联盟”)成立于1998年，旨在促进卫生体系的研究。该联盟率先提出了卫生政策与体系研究这一广义的概念，明确的把影响政策作为其目标纳入卫生体系研究范畴。联盟将卫生政策与体系研究定义为“创造新知识以改善社会自我组织能力从而实现其卫生目标”。［1］
本文的初衷是探讨卫生政策与体系研究方法的定义，以帮助联盟发展强化中低收入国家研究人员能力的项目。近几年中低收入国家卫生体系和卫生体系研究发展很快。对这些国家外部支持的重点集中在特定疾病，例如对艾滋病、结核和疟疾等疾病的控制上，但是人们也越来越多的认识到大范围干预的同时要强化更广的卫生体系架构，否则只能得到有限的短期收益。［2］人们还认识到研究对于帮助这些国家改善他们的卫生体系具有重要作用。例如，2003年世界卫生组织成立卫生体系研究工作组，制定研究议程，支持千年发展目标的实现。［3-4］联盟的出版物包括三种:《强化卫生体系:政策和体系研究的作用和前景》(StrengthingHealthSystem:theRoleandPromiseofPolicyandSystemResearch)［5］;《明智的选择:加强循证卫生政策的能力》(SoundChoices:EnhancingCapacityforEvidenceInformedHealthPoli-cy)［6］，以及最近出版的《加强卫生体系的系统思维》(SystemThinkingforHealthSystemStrengthing)。［7］然而，作为一个特定的研究领域，卫生政策与体系研究方法一直被忽视。2008年5月，在谷歌和谷歌学术网站搜索“卫生体系研究”和“卫生政策与体系研究”，除了联盟网站和加拿大国际发展研究中心(InternationalDevelopmentResearchCentre，IDRC)关于设计和发展卫生体系研究的链接之外并没有发现任何有价值的结果，IDRC的链接主要针对一种具体的研究(主要是基于当地服务水平的针对性策略研究)。
然而，在高收入国家，卫生服务研究正在蓬勃发展，2008年5月用谷歌搜索卫生服务研究方法，仅在第一页就发现了不少结果，包括期刊(如HealthServ-icesResearch和JournalofHealthServicesResearchandPolicy)、大学研究机构、卫生服务研究方法的著作［8］、期刊文献引用以及卫生服务研究及相关学科的学位课程。鉴于卫生服务研究似乎比卫生政策与体系研究发展的更好，至少在高收入国家看起来如此，并且两者的研究内容有明显的重合，更合理的方法是在直接研讨卫生政策与体系研究方法之前，先讨论卫生服务研究及其和卫生政策与体系研究有关的方法问题。因此，在接下来的部分，本文探讨了卫生服务研究的术语和界定。随后回顾了卫生体系研究工作组研究报告的内容［4］，并对研究报告的方法重点和《明智的选择》一书中提到的方法问题进行了总结。［6］这两方面的问题被用来解释为什么中低收入国家卫生体系研究应更受重视，也用来提出优先发展的研究重点。基于以上分析，本文在第三部分概述卫生政策与体系研究方法，继而提出研究重点，最后点明研究的挑战。
1术语和界定问题
表面上看，卫生服务研究意味着重点关注个体以及个体接受和提供的服务。然而卫生服务研究文献对于卫生服务研究是否包括更高的组织和体系层次还存在分歧(可能随着时间的推移发生变化)。例如，在《卫生服务研究方法》(HealthServicesResearchMethods)一书中，关注重点只集中于个体患者和卫生服务提供者水平。其中包括概念框架(医疗保健的成本和效益)、评价卫生服务的方法、统计学方法以及提出、解释和归纳证据的方法。［8］另一方面，Fulop等人在著作中明确提到卫生服务组织和提供研究的快速发展，解释如下:“关于卫生服务提供和组织的研究是更广泛的卫生服务领域(或者说卫生体系)研究的一部分，该研究在过去20多年来已经在英国、北美和欧洲部分地区逐步完善。”［9］卫生服务研究本身的目的被Bowling定义为:产出可靠和有效的研究数据，为恰当、有效、有成本效果、高效率和可接受的卫生服务提供科学依据。［10］该定义借鉴了许多其他学科并采用了人群视角。
有趣的是，观察Fulop等引言的括号部分，可以发现其突出了目前术语的混乱状况。［9］卫生服务研究似乎已将与卫生体系有关的领域整合成一个整体。Aday等人写的一本教科书中将卫生服务研究明确定义为:“对卫生服务体系绩效的描述和评估”，并在其框架中对卫生服务研究课题和相关问题进行分类，这包括结构(可及性、卫生服务项目的组织和筹资、人口特征和环境)、过程(患者与卫生服务提供者之间的交易和风险)、中间结果和最终结果。［11］尽管与卫生服务研究有关联，政策分析(对备选问题的定义和卫生政策解决方案进行分析和比较)被认为是一种不同的研究。一个更受流行病学影响的模型是Schafer等提出的投入产出模型。［12］它将患者和资源投入与健康状态的改变联系起来，并将患者—卫生服务提供者互动和系统水平互动囊括其中。这种术语混乱在开创性的读物《卫生服务研究:泛美卫生组织1992年文集》(HealthServicesRe-search:AnAnthology，producedbyPAHOin1992)中也可见一斑，其所关注的超出服务水平的更广泛的领域被归类为卫生服务的“背景”(如州的政策干预和组织环境)。在引言中，KerrWhite区分了卫生体系研究和卫生服务研究。然而，他继而表明由于卫生服务研究最先引入并被广泛采用，在书中它将卫生体系研究和卫生服务研究通用。同时，他还强调:“或许卫生体系研究和卫生服务研究的关系将来会发生改变”。［13］与本文最相关的文章中，Fulop等将卫生服务提供和组织研究从三个层次进行区分［9］:微观:即个体医务人员或患者;中观:即机构(如果像North所提到的，机构这一用法被用于更广的社会、经济和政治结构中，那么更合适的标签应为“组织”［14］);宏观:即卫生体系。他们认为不同的学科适于在不同层次上进行研究。例如，政策分析和历史学往往侧重于中观和宏观层次;而流行病学和心理学往往侧重于中观和微观层次。Fulop等最初选择学科或方法构建书中的框架。