卫生政策建构程序公平的途径

作者：?_怡 王林 贺加 单位：第三军医大学 北京总后勤部科训局

关于“公平”有多种阐释，Daniels认为获得卫生保健机会的均等性应作为公平的标准。［1］Cook认为“公平”主要是指卫生产出的平等、卫生服务的合理可及、卫生管理的效率、病人自主和责任。［2］近年来，关于卫生公平性的研究主要包括三类:第一类侧重于社会基础和道德范畴，研究公平的价值判断;第二类探讨导致不公平性的政治、社会、生物、心理等因素;第三类主要关注改善医疗卫生系统公平性的途径，涵盖卫生政策决策、分配、筹资、利用等环节的公平性设计问题，有学者认为分配性公正成为深化卫生改革的最佳途径。如何从社会政策、社会公平和社会平等的角度设计卫生改革模式，制定卫生发展的大政方针，已成为社会各界人士和卫生系统的普遍呼声。［3］国内对卫生公平性的研究涵盖卫生经济、卫生服务、医学伦理、卫生制度和医改模式等方面，争议焦点集中于政府与市场的作用、医改模式的选择、公立医院改革与非公立医院的发展、激励与监督机制、医保设计、筹资和补偿等问题。这些热点争议主要围绕对于公平性问题的设计和考量，如何体现公平性成为改革效果的重要衡量标准之一。

2008年，WHO健康问题社会决定因素委员会发表报告《用一代人时间弥合差距》，呼吁各国政府和社会立即行动以实现卫生公平。［4］近年来各国也开始重视这一问题，中国推行新型农村合作医疗，缩小城乡医疗保障水平差距。2009年中国新医改方案出台，中央层面实施了新的供方支付制度、降低药品价格、制定基本药物目录、控制高端科学技术的使用增长以及加强基本医疗体系等政策工具和创新改革措施，尝试解决城乡卫生资源分配不均、看病难看病贵的问题。地方医疗改革也积极“试水”，如“神木模式”通过公平的程序设计突破城乡差别的瓶颈，是实现制度公平的一种积极尝试。虽然国内已在卫生公平性和医疗改革公平性领域开展较多研究和实践，但缺乏对卫生政策制定程序公平性的设计与评估，这直接影响了政府的治理能力和决策水平。程序公平是实质公平的前提和基础，本文尝试利用合理问责(AccountabilityforRea-sonableness，A4R)框架分析探讨卫生政策制定的公平性问题，合理问责框架能为卫生保健决策者在提高决策公平性和增强公众问责性(publicaccountabil-ity)方面提供全面实用的指导。［5］它是保障决策者对卫生系统优先次序设置程序公平性的指导框架，有助于政府在卫生供需矛盾激化升级的情况下，利用更公平有效的方法推动卫生政策的实施。

1利用A4R框架开展卫生政策制定公平性分析的可行性

1．1A4R框架衡量卫生决策程序公平的条件A4R框架是Daniels和Sabin于1997—2002年建立的一种卫生资源配置优先排序的公平程序的伦理学分析方法，其核心部分是关于公平程序的四个条件:公开(Publicity)、关联(Relevance)、修正/上诉(Revisions/Appeals)、执行(Enforcement)。主要内容是:(1)公开，决策的结果及其依据必须让利害相关者知道;(2)关联，决策所参考的证据或信息必须和决策所要达成的目标确实相关，以持公平观念的(Fair-minded)利益相关方认为有关联性为判断标准;(3)修正/上诉，有对决策的修正机制或上诉机制以应对挑战，包括给予利益相关方提出修改决策的机会和争议解决途径;(4)执行，有执行决策的机制，对过程进行自愿或者公共管制以确保前三个条件得以实现。［6］

1．2A4R框架衡量卫生决策程序公平性的哲学基础卫生政策程序伦理、民主审议理论和社会公平理论共同构成了A4R的伦理基础。卫生政策的程序伦理框架往往要体现诸如公平、包容、参与和透明的原则。程序伦理源于这样的主张，即在一个多元化的社会，存在相互竞争和矛盾的道德准则，在物质和政治层面有竞争的利益。一般的程序框架应努力确保利益是明确的并能恰当地被代表，审议过程是公开可见和可及的，政策决定也可能被质疑并修订，以保障合法性问题［7］，A4R的四个条件与上述程序框架所努力确保的要素相吻合。A4R从民主审议的理论中找到了它的伦理根源，立足于哲学伦理和政治哲学的学科基础，这些根源使A4R框架所指导的政策制定与更广泛的民主进程相关联。［8］“社会公平理论”有三种学派的观点，包括效用主义的“最大多数人的最大利益”、罗尔斯公平主义所定义的“无知面纱”下的极大极小原则、古典自由主义与现代自由主义关于“自由约束”(相对自由主义)的阐释［9］，以上共同构成A4R公平性研究的伦理学基础。

1．3运用A4R框架保障卫生政策制定程序公平的可行性A4R框架建立了卫生决策公平程序的基本规则，确保在公平、合理、合法的范围内制定决策。虽然目前A4R已在全球范围内迅速被接受，用以评价和提高不同卫生层级决策制定程序的公平性，成为了衡量卫生政策领域决策制定公平性的主导范式之一，但也存在两种主要批评观点:一是认为A4R并不通用，只适用在一些特定的政治文化环境中开展分析;另一种认为程序本身并不能告诉我们什么是对的或公平的，该框架没有提供实质标准［10］，不能充分解释一个机构应如何去操作，比如管理者应如何将关联(relevance)条件付诸实践等问题。创建A4R框架的Daniels等进行回应，认为A4R具有普适性，并举例称即使在一些政府不透明的国家，也比较审慎公开地在政策制定层面使用A4R;对于缺乏实质标准的问题，Daniels等认为，如果认可实质标准的存在，就不再需要建构一个公平的程序;然而程序建构并非是要列出达成一致的可能性，目前没有既定(已有)原则可以解决上述质疑观点和分歧，而在短时间内也不太容易达成一致的原则(去指导卫生决策制定)［11］，就操作层面而言，建立公平的过程比达成一致的实质标准更容易［12］。从建构程序共识去推进卫生决策制定公平性的实现，是一种更为务实的框架。一些学者也在不断对A4R进行补充、细化、拓展、修正和完善，如以A4R为基础建立适用于卫生机构的修正模型(图1)。［8］

1．4国外运用A4R框架分析卫生政策制定公平性的启示国际社会已有较多运用A4R框架分析和评估卫生政策制定公平性的实践，一些学者在政策实践中检验A4R的价值，并不断从理论构架上完善A4R。如Martin等通过研究卫生决策者的认知，识别、综合和讨论参与者的重要见解，重新提炼A4R的关联条件(relevance)，并提出改善相关决策的合法性和公平性的建议。［13］Gibson等调研医疗机构，运用A4R分析决策者在决策过程中对公平性的考虑，发现权力的差别可能会对决策公平产生严重障碍，为努力降低权利因素所造成的差异，优化有效参与机会，提出了第五个条件“赋权”(empowerment)。［14］Kapiriri等对加拿大、挪威和乌干达卫生系统的宏观、中观、微观层面的决策者进行调研，考察他们对“公平”的认知，并总结出卫生系统决策制定公平相关的23个要素，其中4个普遍相关的要素是透明、参与、客观和以需要(need)为基础，此外，对比发现23个要素中，17个要素与A4R的四个条件相对应。［15］在中低收入国家进行的一项始于2006年为期五年的干预研究，对实验地区肯尼亚、坦桑尼亚和赞比亚的优先问题进行描述和评价，借助A4R框架制定并改善执行策略，并衡量其对质量、公平和信任指标的影响，以审查A4R在支持卫生系统绩效的可持续改善方面的潜能。［16］StephenMaluka运用A4R框架分析坦桑尼亚某地区卫生优先次序配置的实施情况，进而为决策制定者就如何提高公平、合法和可持续的优先级制定过程提供指导意见。［17］以上国际研究可见，A4R框架可设计和评估发展中国家卫生决策的公平性，通过在政策实践中的专业分析以检视理论的不足，使得A4R框架在各种复杂的政治经济环境下的普适性应用能不断完善。鉴于国内在运用A4R框架分析卫生政策制定的公平性方面的不足，以新医改方案制定为例运用合理问责框架进行回顾性评述。