2021-4-9 | 医学教育科技论文
本文作者：耿景海 文民刚 周增桓 单位：南方医科大学教育研究与督导评估中心 南方医科大学学校办公室
近半个世纪以来，随着现代社会的不断进步和医学科学的飞速发展，医学应对疾病的战略发生了三个根本性的转移。一是目标上移，从单纯的疾病治疗上移到维护与促进健康的更高目标。二是重心下移，从以医院为重心下移到社区与家庭的健康服务和关怀。三是投资前移，卫生投资的重点从疾病的诊治提前到疾病预防与健康促进[1-2]。上述战略转移，使医学目标出现了新的内涵。一是预防疾病和损伤，促进和维护健康；健康促进和疾病预防是医学的核心价值。医生的最基本责任是帮助和教育病人，预防比治疗疾病更重要。二是缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦；三是对病患治疗和护理，悉心照料不能治愈病人；四是防止过早死亡，遵循临终关怀[3]。这些转变对医学教育产生了深远的影响，同时也对医学教育改革提出了新要求。为了主动适应医学目标的新内涵和医学科学的战略转移，高等医学教育要实现三个方面的转变：一是从注重知识型人才的培养向注重能力型人才的培养转变；二是从培养单一型人才向培养复合型人才转变；三是从培养单纯性专科医师向掌握预防、治疗、康复、保健等卫生服务本领的新型医师转变[4]。近几十年来，医学教育界相继出现了一些新的教学改革热点。现重点介绍国际和国内医学教育界近半个世纪来的一些改革热点，希望对中国医学教育改革有所启迪。
1学生早期接触临床
1.1早期接触临床的意义
早期接触临床是世界高等医学教育课程改革的趋势之一，它可以从多个方面影响学生。
1.1.1激发学生自主学习的积极性，提高学习兴趣和自主学习能力
在这方面，一是医学生早期接触临床可以使他们在真实的医疗环境中切身体会到作一名合格医生的责任和从事医学职业的重要性，以及在医疗环境中充分感受医患关系对病人的康复、医疗秩序的维护和医疗质量的提高具有多么重要的意义；二是通过对临床病例的接触，使他们充分认识到理论知识与实际应用间的相互关系，增强理论与实践结合的意识，注重理论学习与提高实践能力的有机结合；三是通过直接接触患者，参与病史的采集、体检、病历书写及诊疗方案的确定等一系列过程,使学生把课堂学到的理论知识与临床实践紧密地结合起来，不断激发他们自主学习的积极性，提高学习兴趣和自主学习能力。
1.1.2帮助学生建立良好的临床思维模式，提高临床能力
医学生早期接触临床对培养学生的临床思维能力和临床实践能力都具有十分重要的作用。一是早期接触临床有利于教会学生把理论知识融入到实践中，强化理论与实践的结合与统一；二是早期接触临床给学生展示了专业医师如何看待他们与患者之间的关系，帮助他们建立良好的临床思维模式；三是通过临床实践不仅锻炼了学生与患者间沟通的能力，同时也有利于他们开展临床实践和锻炼自己的临床实际操作技能。
1.2 早期接触临床的适宜时机
中国开展早期接触临床教育改革的院校很多，但是实施时间各不相同。有第一学年春季学期开展的，也有第二学年年初开展的[5]。国外医学生早期接触临床一般在第一学年就开始实施[6]。根据中国医学教育的学制特点，医学生接触临床从第一学年的春季学期开始比较合理。第一学年学生因刚刚结束紧张的高考初入大学环境以及大学基础课程枯燥等原因，学生成绩容易出现波动。研究表明医学生补考发生频度最高的就是第一学年。因此，在这个时间安排早期接触临床，是一个激发学生学习热情的适当时机。
1.3 早期接触临床的具体措施
早期接触临床的具体措施包括开设临床医学导论课程、病例讨论、模拟教学、实习前客观结构化临床考试（objectivestructuredclinicalclinicalexamination，OSCE）、学生参与社区医疗保健服务等。临床医学导论（introductiontoclinicalmedicine，ICM）课程，主要针对刚接触临床医学专业的学生，使他们对医学的目的和医师的责任有个初步了解。同时，通过接触病人，初步了解各种疾病的典型体征、特殊表现和临床医学的一般知识；在临床专业课程的教学过程中，通过病例讨论、模拟教学等手段使学生对所学内容有更为深刻的理解；通过设立实习前OSCE考核，全面、客观地考核医学生的实际临床技能；利用双休日、寒暑假等时间组织安排学生到社区卫生服务中心、敬老院、医院各部门等进行医疗实践活动，体会病人的疾苦，培养学生的仁爱之心。通过以上各方面的措施，使医学生在早期接触临床的过程中，更早地认识临床医师的职业，将理论与实践融会贯通，有利于掌握专业知识，同时也提高了医患沟通、临床诊疗等方面的能力。
2 基础与临床课程相整合
许多年以来，医学教育一直沿用“以学科为中心”的三段式教学模式，按照医学基础课、临床专业课和临床实习三个阶段培养医学生。随着医学教育观念和模式的转变，以学科为中心的教学模式越来越不适应医学学科间交叉融合的需要。为此，1993年爱丁堡“世界医学教育高峰会议”推荐了“以器官系统为中心”课程模式。该课程模式是以人体器官系统为中心，根据临床需要综合和重组医学基础各学科知识，实现机能与形态、微观与宏观、正常与异常、生理和病理等多种综合，淡化了学科意识，强调了基础和临床课程之间的系统性和完整性，体现了知识与能力、道德与情感的相互联系[7]。近十几年来，“以器官系统为中心”课程模式受到了追捧，相继为国内外多所医学院校采用，如美国哈佛医学院、约翰•霍普金斯大学医学院，英国的巴兹伦敦医学与牙科学院，中国的北京大学医学部、复旦大学上海医学院等医学院校都相继进行了课程整合的尝试。中国医学院校在进行课程整合时，首先要结合中国医学教育的特点，充分借鉴国外医学教育先进经验；其次，要做好顶层设计，论证充分；第三，要充分认识到课程改革所面临的困难；最后，需要构建配套的质量保障机制。缺乏质量保障与执行后评估是中国医学教育改革的一个通病。
3 以问题为中心的学习（PBL）
3.1PBL的定义
以问题为导向的教学方法，目前已成为国际上非常流行的一种教学方法。PBL强调以学生的主动学习为主，它设计真实性任务，强调把学习融入到真实的问题情景中，通过学习者的自主探究和互相合作来解决问题，从而掌握隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。