医学伦理学思想的研讨

作者：李浩 梁琳 单位：中国中医科学院西苑医院

程国彭(1680－1735)，字钟龄，清代天都(今安徽歇县)人，康熙、雍正年间名医。主张思贵专一、学贵沉潜，读书、临证三十载，于1732年撰成《医学心悟》六卷(包括后来补录的外科十法)。在其自序和首卷《医中百误歌》中，作者集中论述了他在医学伦理道德方面的见解，他的这些主张不仅反应了其行医过程中的切身体会，也反应了当时医家和病家在求医和救治过程中的许多误区。学习和探讨程国彭的医学伦理观，对指导今天的医学临床和科研同样具有非常重要的意义。医学伦理学是人们在长期的医疗实践中，从研究医患关系中的道德现象开始发展起来的。医患关系中的道德即为医学道德，是医务工作者的职业道德，又简称医德。医德包括医务人员与病人的关系、医务人员之间的关系以及医疗卫生部门与整个社会的关系这三个方面［1］。

两千多年前，西方医学的奠基者、古希腊伟大的医学家希波克拉底(Hippocarate)可能是最早对医疗职业和医生行为提出规范的，他为人类贡献了千古不朽的医学伦理学文献《誓言》《原则》和《操行论》等。《希波克拉底誓言》把“为病家谋利益”作为医生的最高准则。而在东方，汉末医学家张仲景《伤寒杂病论》自序中明确提出医药方术“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全”;唐代大医学家孙思邈(公元581—682年)所著《备急千金药方》中的“大医精诚”“大医习业”等名篇，全面论述了医家道德准则，对“竟逐荣势，企踵权豪”等不道德医疗作风给予抨击。明清时期，理论与实践相结合的方法也开始适用于医学伦理方面。龚廷贤的《医学十要》、张璐的《医门十戒》、程国彭的《医学心悟》都是这一时期的代表作品。《医学心悟》所体现的医学伦理学思想主要体现在以下几个方面［2］。

1严谨诚恳，态度端正

在自序中，程国彭首先提出严谨诚恳的习医态度，云:“凡书理有未贯彻者，则昼夜追思，恍然有悟即援笔而识之，历今三十载，殊觉此道精微，思贵专一，不容浅尝者问津;学贵沉潜，不容浮躁者涉猎。”板凳要坐十年冷，尤其是学习有深厚文化底蕴的中医，更要耐得住寂寞，沉得下心情，不能浅尝辄止，见异思迁。至于具体的习医方法，他提出“其操术不可不工，其处心不可不慈，其读书明理，不至于豁然大悟不止。”在医术方面不能不达到熟练擅长的地步，如《黄帝内经》所说的神圣工巧四种境界;医乃仁术，面对病人，医者应该抱有一颗仁慈的心，要“上奉君亲，中及僚友，下逮卑幼”;至于在读书学习医理方面，更要专心研习，对疑难问题要深入探索，达到豁然大悟而解。只有认真习医，才能达到“以之保身而裕如，以之利人而各足，存之心则为仁术，见之事则为慈祥，尤吾道中所当景慕也。”对于个人来说，医术其实是一门技艺，是我们安身立命的工具，对于社会来说，医生保障了人民的身体健康，才使得社会繁荣安定地向前发展。

2医术精湛，减少失误

在《医中百误歌》中作者分别从医家辨证不当、用药不当、病性分析错误、固执己见强识病等几个方面论述了医家临证中的失误，并提出解决措施，总之要求医家具备精湛的医术。

2．1医家辨证之误《医中百误歌》第一句就提出“医家误，辨证难”。治病必求其本，辨证前应先找出病因，然后望闻问切四诊合参。辨证难是因为病因病机难明，诊断方法失当。中医看的不是病而是带着病的人，由于每个人的饮食情志、居住环境、体质因素都不尽相同，患了相同的病其证型也有不同，疾病的预后也会受到影响。故程氏提出要因时制宜:“寒热温凉要相时”。医家误第二条，程氏指出是“脉不真”，其原因一则因为疾病过程中脉象变化迅速，二又因为切脉时脉象有胸中了了指下难明的特点。这就需要不断的临床实践反复体验，获得第一手资料。另外辨证过程中还要明经，就是知道十二经传变的顺序，在外感病治疗过程中能够防微杜渐、截断传里。

2．2医家用药之误中医治病是沿着“理法方药”这样一个顺序来的，辨证是在理和法的层面，而处方用药则是具体的治疗。本书中程氏还提出了用药之误的几个方面。如“攻补寒温不对证，实实虚虚误匪清”，药性应该与病性相反，像寒症用热性药，虚证用补药等，假如寒症反而用寒凉药，虚证反而用攻导药，则反生祸害。另外一误是“伐无过”，即攻伐无病之处。用药性味虽不相反，但药有专司，像同为热性药，桂枝走表入肺经，而附子走里入脾肾经，其发挥作用的部位不同，故要注意用药应分清其归经等，俗语“是药三分毒”，不要伤及未病的脏腑。另外程氏还指出了药量的问题。“药不称和药过剂”都是不应该的。药不称即为病重药轻，药物难以速然见效，迅速阻挡病情的发展，甚至会犯引邪深入之弊。药过剂是指药量太大，造成的后果是“疗寒未已热又至，疗热未已寒更生”。如寒证过用热药，驱寒外出的同时，热性过大会化燥伤阴，损伤人体正气。此亦程氏所述“攻病不知顾元气”。药物量效的关系特别值得做一番研究。像左金丸和反左金，黄连和吴茱萸的比例反调之后，方子的作用都发生了改变。现在临床用药很容易走入极端，像治疗糖尿病用黄连，30g是常规，甚至用60g，90g，而且糖尿病这样的慢性病都是长期用药，时间久了，病人体内有再多的湿热也变成寒象了。再如现在流行用大剂量附子、干姜等热性药治疗陈寒痼冷，附子用量极大，用药时间又长，常见到慢性附子中毒的临床报道。李可老中医用180g的附子治疗急性心梗，大剂回阳通脉，浓煎频服，每剂药量虽大，但脉静身和即停用，只宜暂服、不可久用，且患者好转后用别的药物或饮食来调理善后，经临床验证是有效可行的且没有观察到不良反应，故这并不算药过剂。但是长期使用大剂量辛热燥烈之药就有失偏颇了。

2．3医家辨病性之误对于疾病的寒热虚实、标本缓急以及阴阳属性，医家在辨病时也很容易出现失误。先病为本后病为标，急病为标缓病为本，先治其标还是先治其本，在不同病证中有不同的选择。阴和阳是中医的两个基本概念，阴阳为八纲辨证之首，临证时病人出现发热症状，医者要分清是阳盛发热还是阴虚发热，反之，病人出现恶寒怕冷，医者也要分清是阴盛还是阳虚。临床中病人的情况往往是很复杂的，如拿寒热的症状来说，除了上面提到的，尚有“寒中有热热中寒”的情况，程氏提出要“须得长沙真秘诀”。张仲景的《伤寒论》中对各种寒热的用药记录非常详实，如:寒因热用，热因寒用，或先寒后热，或先热后寒，或寒热并举。我们应熟读精思，自然会通。另外，程氏还提到了医家往往难辨“虚中有实实中虚”的情况，这时候要借鉴李东垣《脾胃论》和《内外伤辨惑论》中的补中益气汤、枳术汤等的立法。对于虚实夹杂的情况，最难治疗，补虚则容易闭门留寇，攻邪则容易损伤正气，此时要攻补兼施，注意顾及邪正两个方面。