2021-4-9 | 伦理学论文
作者：唐?j 邹从清 单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院第二临床学院 华中科技大学马克思主义学院
艾滋病正在全球范围内迅速蔓延，我国艾滋病流行趋势处于世界第14位，亚洲第2位。据联合国艾滋病规划署（UNAIDS）数据显示，截止到2010年8月，中国累计报告艾滋病病毒感染者总数为361599人，包括艾滋病病人127203例和死亡报告65104例，UNAIDS估算有20-56万艾滋病毒携带者还未能进入官方统计。到2010年底，3400多万人感染艾滋病病毒，比2009年增加了近100万。孕妇感染人数也明显增加，孕妇感染若不及早发现，及时行母婴阻断措施，会造成儿童艾滋病的发生。母婴传播是15岁以下儿童艾滋病感染的主要途径。清华大学艾滋病研究中心在艾滋病研究大会上公布了最新的研究结果，中国艾滋病感染者中女性所占的比例从7.1%上升为35%，10年间翻了5倍，其中近九成为育龄女性。感染者中，女性和男性的比例从1：13上升到1：1.9[1]。
1孕妇HIV感染及母婴传播概况
根据联合国艾滋病规划署2009年12月报告，全球估计有HIV感染者3330万[3140-3530万]，育龄妇女1590万[1480-1720万]，15岁以下儿童感染者人数250万[160-340万]。据估计2009年有22000[15000-31000]名0-14岁儿童感染了艾滋病病毒，与1999年的估计数字（26000[18000-38000]人）相比减少了15%。艾滋病相关原因导致的儿童死亡例数从2004年的18000[11000-25000]下降到2009年的15000[9000-22000]，降低了15%。儿童艾滋病大部分来源于孕妇，全国艾滋病感染病例中，母婴传播率由1998年的0.1%上升至2003年的0.6%。我国现有的艾滋病感染者中母婴传播的比例占到1.4％，而新发感染者中母婴传播的比率也在不断上升，从1998年的0.1％上升到了2004年的0.6％，而2005年则上升为1.6％[2]。感染HIV的孕产妇有可能通过母婴传播途径使儿童感染，在能够获得抗病毒药物及人工喂养儿童的条件下，母婴传播发生的几率将会下降，但仍不能完全避免HIV母婴传播的发生。因此，HIV感染孕妇是孕期终止妊娠还是继续怀孕至分娩是孕妇和家庭所需要面临的一个选择。据报道在儿童的HIV感染中，90％以上感染是经母婴传播获得[3]。一般认为母婴传播的途径主要有3条：①宫内感染，经胎盘或羊水由母体传给胎儿；②分娩期感染，在分娩时由宫颈阴道分泌物或血液等感染新生儿；③母乳传播，由母亲乳汁传染新生儿。
2HIV感染孕妇的妊娠结局
2.1非自愿性妊娠终止
HIV感染对妊娠及生殖状态的影响包括：妊娠率下降、发生自然流产和胚胎停育增加、早产、胎儿宫内生长受限及围产儿死亡率增加。另外还有药物性流产、某些社会家庭因素强迫其流产等，是当前HIV感染孕妇的非自愿性妊娠终止的主要构因。
2.2自愿性终止妊娠
龚双燕等人研究结果显示，有约1/4左右的HIV感染孕妇（24.38％）在自愿知情基础上自愿选择终止妊娠。其研究结果亦显示出随着时间变化，不同地区均显示出了自愿终止比率增加的趋势，可能与HIV阳性妇女的多次妊娠有关，感染HIV的妇女在生育一胎后再次妊娠往往选择终止妊娠；另一原因可能与提供预防艾滋病母婴传播服务的医务人员相关，随着感染孕产妇的增加，各地预防艾滋病母婴传播服务工作量加大，直接提供服务的人员对妊娠结局的偏向性也会在一定程度上影响孕产妇的选择[4]。
2.3继续妊娠
研究发现，HIV阳性孕妇中，90％选择继续妊娠[5]。继续妊娠根据分娩方式又有经阴道分娩和剖宫产之分。由于HIV阳性孕妇阴道分泌物中含有大量的HIV，胎儿经阴道分娩的过程中，母体阴道分泌物、血液等含大量HIV的体液不可避免地会进入胎儿眼、呼吸道以及消化道内，造成胎儿HIV感染率明显升高。欧洲的一项研究显示，择期剖腹产较阴道分娩对于婴儿有显著的保护作用，传播率分别为1.8%和10.5%[6]。而且研究表明：在临产前或胎膜早破之前行择期剖宫产术与其他分娩方式相比，围产儿的HIV感染率降低55%-80%。因此极少数人选择经阴道顺产，而多数选择剖宫产。目前认为母婴传播途径是可以通过干预手段而被阻断。阻断HIV母婴传播的金标准为：药物治疗+产科干预（剖宫产）+人工喂养。早期自愿检测，早期抗病毒治疗、选择性剖宫产、产后人工喂养及婴儿服抗病毒药等母婴阻断措拖，可使HIV的母婴传播率降至4％-6％，甚至1％[7]。国内也有研究对感染HIV的孕妇采用抗病毒药物干预性治疗，可使母婴传播的发生率降低68％，如结合其它干预措施，可使母婴传播率降至1％[8]。
3HIV感染孕妇妊娠结局的选择中存在的伦理问题
3.1终止妊娠存在的伦理问题对于终止妊娠存在的伦理问题主要是在其他母婴阻断措施可行、有效的情况下，HIV感染孕妇终止妊娠是否必要，HIV感染者选择终止妊娠时是否自愿，她们是否在面临压力和偏见的情况下才不得不做出选择的，甚至是否存在某些社会家庭因素强迫流产？
3.2继续妊娠存在的伦理问题继续妊娠主要是采取阻断母婴传播干预措施，但HIV感染母婴传播阻断干预措施存中也存在着一些伦理问题。2007年妇幼卫生监测年报数据显示全国新生儿死亡率为10.7‰，婴儿死亡率为15.3‰，HIV感染孕产妇所生新生儿死亡率是全国新生儿死亡率的3.15倍，HIV感染孕产妇所生婴儿死亡水平是全国婴儿死亡水平的7.24倍[9]；乌干达的一项研究表明HIV感染孕产妇所生非HIV感染儿童2岁时的死亡率为166‰，而当地儿童死亡率为128，两者之间的比值为1.30倍[10]；Taha等人在马拉维开展的相关研究表明，HIV感染孕产妇所生非HIV感染婴儿死亡率为46‰，当地婴儿死亡率为36‰，两者之间的比值为1.28[11]。另外有关研究对河南省母婴阻断措施进行卫生经济学评价的结果显示：终止妊娠措施和综合阻断措施(非终止妊娠)避免1例感染的成本分别为16617元和19586元，效益、成本比率为12.9和10.9，而感染后每例经济损失均为214172元[12]。由于各种因素相互作用，继续妊娠存在的伦理问题主要是艾滋病母婴传播的风险、母婴阻断的措施、孕期口服抗病毒药物可能出现的并发症、分娩后可能出现的社会问题等方面。
4HIV感染孕妇妊娠结局选择须遵循的原则
针对HIV感染孕妇妊娠结局的选择中存在的伦理问题，尊重原则、有利、不伤害原则和公平公正原则是艾滋病防治过程中也是HIV感染孕妇妊娠结局选择过程中的重要原则。
4.1坚持尊重原则