脊柱手术中体位护理措施探索

作者：刘云 徐圣康 单位：湖北医药学院附属太和医院门诊

体位护理是临床基础护理中的重要环节之一,患者在脊柱手术后加强体位的护理对并发症的预防、切口引流情况、功能锻炼、患者舒适度均有直接相关性[1]。如不及时恰当实施体位护理会导致内植入物发生脱勾、松动、滑脱等情况,及褥疮、疼痛、足下垂、脊髓神经再损伤等严重并发症[2]。故依据患者手术类型、病情状况、人体力学原理、切口部位对患者实施有针对性的体位护理,对减轻疼痛,降低并发症发生率,促进功能康复有重要意义[3]。本次研究选择我院2009年2月至2011年2月收治的脊柱外科手术患者60例,随机分为两组,对照组30例采取常规护理,观察组30例在常规护理的基础上加强体位护理干预,对两组临床结果进行回顾性比较分析,现报告如下:

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者60例,男34例,女26例,年龄(16~77)岁,平均47岁。硬膜外麻醉17例,全身麻醉43例。行颈椎板减压8例,腰椎间盘摘除22例,腰椎椎管肿瘤摘除术4例,颈椎板减压联合植骨融合及内固定6例,腰椎骨折复位内固定20例。文化水平:大专及以上19例,初中及以上31例,小学10例。随机将患得分为观察组和对照组各30例,两组在性别、年龄、病情、文化程度上比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

对照组30例采取常规护理,观察组30例在常规护理的基础上加强对体位的护理干预,具体操作如下:

1.2.1正确体位摆放准备协助体位摆放物品:棉垫、凝胶海绵垫、凝胶头托、马蹄型头架、凝胶足垫、特制俯卧位垫等。胸腰椎手术全麻后:为对气管插管的稳定性起到保护作用,麻醉师需站在患者床头,一人对静脉通路进行保护,另外至少三位护理人员在床尾和床两侧分别站立,对患者的双下肢、背部及腰骶部进行扶持,将脊柱维持在水平位。搬动患者时需将步调协调一致。密切观察躯体的同轴翻转[4],以免发生扭曲使脊髓的伤情加重而引发医源性损伤。可用滚动法[5]将患者向手术床另一侧平行翻转,同时在手术床上放置俯卧位垫,将患者正确安置在俯卧位垫上取俯卧位,以髂骨和锁骨为支点,胸腹尽量与手术台有一定距离,以降低呼吸循环受机械性压迫的影响。用特制的凝胶状头托将头部固定,头托空隙处为口鼻部位,防止气管导管发生扭曲或打折对正常的通气功能造成影响。采取硅胶海绵垫放置两小腿胫前,将棉垫置于肘关节下起到保护作用,对下肢进行固定,将小腿放置呈微曲状,为防止对血液循环造成影响,将双脚悬空放置。两上肢呈自然屈曲状向上在搁手板上分别放置,保护肘关节做维持其固定性。颈椎手术:在实施颈椎后路手术时,需充分暴露颈部,取头部为屈曲位,使胸骨柄与下颌的间距以1.5~2.0横指处,在头托上放置固定。手术床在下肢固定后抬高(15~20)°,利用反牵力的方法将椎间隙拉开。

1.2.2并发症的护理①脊髓损伤并发症的护理患者在全麻后,机肉呈完全松弛状态,大部分保护性反射减弱或消失,使患者自我调节功能丧失,尤其患者为脊柱骨折时,脊柱具有较差的稳定性,因脊柱不慎扭曲而造成脊髓损伤进一步加重。故应有专业医师对体位的变换进行指导,动作需最大程度的协调一致,使脊柱尽量保持在正常生理轴线状态。需稳、慢、轻的操作,对患者的安全进行有效保障。特别是患者行骨折内固定手术后,为防止植入物在体位变换时发生滑脱,需有足够的医师协助患者确保以轴心的形势翻身。②呼吸及循环系统并发症的护理:患者呼吸功能在俯卧的情况下因机械性干涉和地心引力等作用导致呼吸功能发生改变。受地心引力的影响胸腹腔脏器对胸腹壁产生压迫,患者前壁在术前倚靠身体,及自身重压的影响使胸膜壁受到压迫,均可导致隔肌和胸廓运动受限,导致潮气量下降、通气量不足及二氧化碳发生蓄积。另外,轻微用力按压腹部,下腔回流受到阻碍,远端静脉压即成上升的趋势,病情重时血压会呈下降反应。可采用多重护理的方法对上述情况进行预防[6]。首先,可依据患者腹腔容量和胸廓宽窄情况来调节俯卧位垫的中间空隙,对胸腹部不造成压迫,胸廓在患者呼吸时可呈自然状态,腹腔舒缩自如,对正常的呼吸功能可起到维持效果,以促进静脉通畅回流。其次,对患者的体位进行密切观察,避免肢体无意识的靠压患者躯体而造成压迫现象发生。同时对患者的生命体征、血压、血氧饱和度做密切观察,若有异常立即通知医生处理。③皮肤护理:患者两侧肋部、肩峰前侧面、膝、肘、髂前上棘等部位在患者取俯卧位时为主要的身体受力点。并且以上部位皮肤脂肪较薄或骨隆明显突础,皮肤在长时间压迫情况下易出现压伤,故对每处受力点在体位放置后应做好检查,患者体质瘦弱时可用棉垫在关节骨隆突处放置,以起到保护作用,护士在手术过程中应对患者的体位做到定时检查,着重观察髂前上棘、两侧肋骨、颧骨、前额等主要受压部点。对受压的肢体行每次(3~5)min的有效按摩,四肢末梢血运进行着重观察,避免因麻醉不完善或手术操作使患者体位移动造成严重后果。术毕,患者体位需及时改变,按摩受压部位,以使局部压力缓解。④头面部压伤护理:头部在头托中固定后,头面部颧骨和前额为主要的受力点。故需将头托和面部的接触点在摆放时进行有效调整,保证头托或充分接触两颊部,并受力均匀。局部组织在头托与面部接触面积越大时受的压力越小[7]。患者头偏向一侧时,应将患者的下额部和下颌用手托扶,防止对面部从两侧进行托扶。对接触部位进行调整以使局部的受压状态得以缓解,避免手术时间长对头面部皮肤造成损伤。患者在凝胶头枕上伏头面部时,要防止嘴巴、鼻、和眼睛受到压迫,下颌禁低在手术床沿处,应悬空放置。另外,头托高度应与胸腰体位垫的高度要保持一致,必要时可将胸腹体位枕垫高或降低头托的高度,使头颈部不发生后仰并呈自然前伸。患者为强直性脊柱炎时更要重视头部的放置,注意头托的高度,以免造成脊髓损伤或颈椎骨折等严重并发症。颈椎脱位或颈椎骨折的患者行颈椎后路手术时,需持续在术中行颅骨牵引。对体位进行安置时需对颅骨牵引的滑轮高度密切注意,以使其比马蹄形架高度略高或与牵引弓呈水平位。牵引头部时有一略向上或水平的拉力,防止面部与头托间因牵引砣的向下重力产生压力,导致面部压疮的发生。患者头偏向一侧时,对受压的皮肤要着重观察,将头部每(30~60)min托起一次,额部及下颌用手托扶,禁止对面部从两侧托扶[8]。对局部受压情况进行调整,以免头面部皮肤受到损伤。⑤眼部护理:全麻后部分患者眼睑存在闭合不全的情况,长时间暴露使角膜干燥,易发生受损现象。而眼部在俯卧时受到压力甚至会发生缺血反应,严重者可导致失明[9]。故可用金霉素眼膏在摆放体位前应用再闭合眼睑。患者眼部在头托安置时需置于头托凹陷处,避免眼球因眼部直接接触头托而出现受压状况,对眼部在头部位置每次调整后进行检查。⑥器官受损的护理:因女性患者乳腺组织有丰富的血运,双侧乳房是重要的保护器官,在俯卧时因挤压而易发生损伤,故应将双侧乳房在体位摆放时置于悬空处,以免发生损伤。男性患者应着重保护外生殖器,因阴茎与阴囊皮肤较薄,血运较丰富,故摆放体位时应避免局部受压损伤。