2021-4-9 | 护理方法论文
作者：杨晋 吴昭如 单位：广州市第一人民医院
近年来腹膜透析已经成为治疗终末期肾病的有效手段，尤其是对心功能不全以及糖尿病患者，效果更为明显。腹膜透析的花费效益比较理想，比血液透析节省不少开支。但是腹膜透析的导管出口处感染也是一项不容忽视的难题，它可能会导致严重的腹腔感染或导管丢失，为病患带来极大地痛苦和不便。笔者对持续性非卧床腹膜透析患者导管出口感染的原因做了大量分析，套探讨分析了合适的临床护理方法，现将报道分析如下。
1资料与方法
本组研究对象为2008年5月至2010年5月期间我院收治的持续性非卧床腹膜透析患者共计50例。其中男性患者28例，女性患者22例。透析龄介于2～36个月，年龄区间介于22～69岁，平均年龄47.8岁。患者原发病情况：糖尿病肾病患者6例，肾小球肾炎患者14例，高血压肾病13例，梗阻性肾病患者9例，间质性肾炎患者6例，多囊肾患者2例。本组患者全部采用双绦纶袖套卷曲腹膜透析管，于患者腹部正中右侧2cm趾骨联合上部约10cm处切口，双尾龙套则置于患者腹直肌内和距离皮肤出口约2cm。本组病人均经相关培训后进行家庭腹膜透析，4次/d，腹透析液2000ml/次进行持续性非卧床腹膜透析[1]。
2导管出口感染的原因
2.1导管出口感染诊断标准和处理原则本组研究中，导管出口处感染的诊断有如下几点：①患者导管出口处红肿不消，红肿面积大，直径超过10cm或出口处有肉芽组织；②患者导管出口处有血性或脓性分泌物产生；③导管出口处有疼痛感或隧道有压痛；④导管处分泌物细菌培养呈阳性。多数导管出口处感染的致病菌为金黄色葡萄球菌，比例可达到30%～80%，患者一旦发生导管出口处感染，均需进行出口处分泌物的细菌培养检验和药敏检验。相关资料表明：近几年来，导管出口处致病菌培养阴性率达到48%[2]。所以，分泌物的细菌培养检验结果的阳性率依旧较低，为此，临床上患者确诊为导管出口处感染后就应及时采用经验用药而不必等待细菌培养结果，避免延误治疗，争取最佳治疗时间。
2.2本组患者治疗结果在共计50例的患者中，有10例患者发生导管出口处感染共计16例次，占小组比例为20.0%，其中，发生2例感染的患者有3例，发生4次感染的患者有1例。导管出口处感染发生时间最短为6d，最长为32个月，平均时间为11.5个月。共计50例患者中，观察诊治期间共随诊626次，导管出口处感染发生率达到0.32次/人。
2.3导管出口感染原因分析导管出口处感染是腹膜透析治疗过程中常见的相关并发症之一，临床上与隧道炎未能严格区分，所以常常一同对其进行讨论。资料表明，约13%的腹膜炎与患者导管出口或隧道感染有关[3]。导管出口处感染和隧道感染也是拔除导管的常见原因之一，所以，保持患者皮肤隧道口和隧道的清洁状态在患者的早期愈合中十分重要。导管出口处感染将增加患者腹膜炎发生的几率，对其护理的目的就是对腹膜炎相关感染进行预防。严格按照培训操作规程进行操作是保证腹膜透析质量好坏的重要前提，也是腹膜透析护理人员执行护理工作和患者培训的必要部分[4]。导管出口处引发感染的易患因素较多，但都与出口处局部状况、患者机体免疫力和个人卫生相关。本组研究中发现的易感染因素主要集中在以下几方面：患者洗澡频率、手指卫生、导管出口方向、绦纶袖距离导管出口处的位置、患者糖尿病以及营养不良等。值得注意的是，导管出口处感染和隧道炎在夏季更易发生，其原因主要是患者出汗和皮肤局部卫生环境差，因此，夏季对患者的观察和随访应及时加强[5]。统计和相关资料表明，患者自身血红蛋白的下降并未导致患者导管出口处感染的发生，因此其感染极有可能与导管出口处发生出血、损伤或护理不当有关[6]。
3护理方法应对措施
首先：对患者的出口情况进行观察评估，采用“一看二按三挤压”方法。观察出口处皮肤颜色变化和范围，看是否有肉芽组织或者结痂，再轻轻按压隧道和出口处皮肤，讯问患者有无痛感。最后沿隧道方向由内向外挤压。同时观察出口处分泌物流出情况。对于结痂情况，使用无菌棉签沾取生理盐水将其泡软后取下。本组研究对象术前预防性使用抗生素，术后5d内无渗血、渗液情况可不换药。出口良好则使用生理盐水清洗伤口，结合络合碘溶液由里向外擦拭伤口[7]。对于出口处和隧道感染采取如下护理方法：出口处感染进行局部络合碘消毒，之后再使用生理盐水进行冲洗，最后使用莫匹罗星软膏外敷，如若出口感染没有得到愈合，采用外口重置和绦纶袖套切除术进行治疗。一般来说，透析导管植入时间六周内，患者伤口处于愈合时期，所以应对出口处进行早期处理，谨记术后换药时间和无菌原则[8]。另外，腹膜透析导管要很好的固定，导管固定时要顺其走势避免发生扭曲和压折，同时避免动作过大造成导管牵拉和机械损伤。
4讨论
腹膜透析是治疗终末期肾功能不全的主要手段之一。腹膜透析对血液动力学影响较小，且无需血管穿刺，能有效保护残余肾功能，近年来逐渐成为了治疗末期肾病的主要方法之一[9]。腹膜透析通过向患者腹腔内输入透析液，利用腹膜作为透析膜，使体内潴留的水、电解质和代谢废物经超滤和渗透作用进入腹腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，以补充体内的需要，如此反复更换透析液，达到清除体内代谢产物和多余水分的目的，所以，减少导管出口处感染成为腹膜透析患者护理的重要目标[10]。腹膜透析的优点；操作简单，应用范围广泛，不需要特殊的设备，在基层医院也可进行。病人可以在家中自己进行，基本不影响工作，携带方便。且不需要全身应用抗凝血药，腹腔内用肝素量较少且不易被吸收，不增加出血危险，适用于有出血倾向的透析患者。无体外循环，无血流动力学改变，透析平稳，避免了血容量急剧减低引起的低血压，无失衡综合征，故对于老年人，尤其是心血管疾病伴循环不稳定的患者，安全性较大。保护残余肾功能。有较多的研究表明腹膜透析患者残余肾功能下降速度明显低于比血液透析的患者。而残余肾功能对改善透析患者的生活质量，提高透析患者的生存期均是非常重要的。对中分子物质的清除较血液透析好，对贫血及神经病变的改善优于血液透析。但是由于腹膜透析专用的导管在换液时须和透析袋连接，故有腹腔感染的可能，所以在做任何和腹膜透析治疗相关的步骤时，都要先彻底地洗净双手。以目前的技术，腹膜炎的发生率已大幅降低。体重和血中甘油三酯增加：由于透析液是利用葡萄糖来排除多余水分，所以可能在透析时吸收了部分的葡萄糖，可能使病人的体重增加、血甘油三酯及其他脂质升高，所以需要适当的运动及减少糖分摄取。蛋白质流失：在透析的过程中会流失少许蛋白质及维生素，所以需从食物中补充。除了维持原有正常的饮食习惯外，可多摄取一些鱼、肉、蛋、奶等，而维生素的最佳来源为水果蔬菜，可多加补充。