2021-4-9 | 护理方法论文
作者：陈莉 王冬梅 叶祖峰 宾文凯 单位：南华大学附属南华医院
口腔是病原微生物侵入机体的途径之一，经口气管插管患者口腔处于开放状态，造成口腔黏膜干燥，唾液减少，口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱，使大量细菌在口腔内繁殖。另一方面，行机械通气患者往往病情危重、病程长、机体免疫力低下，增加了口腔感染的机会［１］，机械通气的严重并发症ＶＡＰ的相关病死率高达５０％～７０％，严重影响了该类病人的救治成功率［２－３］。美国学者通过研究发现，７０％ＶＡＰ的常见致病菌来源于口腔［４］，因此，做好口腔护理在预防经口气管插管病人的口腔感染和ＶＡＰ的发生具有重要意义。在临床操作中，由于气管导管的阻挡，应用传统的口腔护理法，难以彻底清洁患者口腔深部积聚的分泌物，所以，经口气管插管患者的口腔护理一直是棘手的护理问题。我科通过随机对照研究设计，对经口气管插管患者应用口腔冲洗、擦拭加美容小喷瓶口泰喷雾法进行口腔护理，取得了满意效果，现报告如下。
１资料与方法
１．１一般资料选取我科２００９年６月～２０１１年６月入住的急诊重症监护病房（ＥＩＣＵ）的患者１４２例，有口腔疾病者除外，均经口气管插管行机械通气，住院时间大于７ｄ。将患者随机分为两组，实验组７２例，对照组７０例，两组患者在性别、年龄、意识状态、病种及气管插管时间等方面比较，差异无显著意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。从插管第１～７天每天观察两组口腔护理后口臭、口腔炎症和ＶＡＰ发生情况、细菌定植情况，并进行对比分析。两组患者的一般资料（表１）。
１．２方法
１．２．１入选条件（１）经口气管插管行机械通气患者；（２）估计机械通气时间超过３ｄ以上；（３）均在机械通气开始２４ｈ内进行口腔护理。
１．２．２用物准备口腔护理包１个，口泰２００ｍｌ／瓶，１２～１４Ｆｒ一次性可控式负压吸痰管２根，调节吸引器负压，０．０２～０．０４ＭＰａ。实验组除常规用物外，另备生理盐水棉球，５０ｍｌ注射器１个（除去针头），“芳龄”牌３０ｍｌ美容小喷瓶１个。
１．２．３口腔护理方法两组均由两名护士共同操作，口腔护理频次均为３次／ｄ。对清醒患者做好解释工作，首先吸净口腔内分泌物，听诊双肺呼吸音是否对称，严格检查气管导管于门齿处的刻度、气囊有无漏气及充盈度，以保证气囊与气管壁密封，确保冲洗液不进入气道。
１．２．３．１对照组采用口泰棉球擦拭法，１名护士固定患者的头部和气管插管；另一名护士按常规口腔护理操作步骤进行，最后用吸痰管吸尽口腔内残留液。
１．２．３．２实验组将患者床头抬高１５°～３０°，头偏一侧［１］，１名护士用５０ｍｌ注射器抽取适量生理盐水，沿病人上侧口角缓缓注入，从不同方向对患者牙面、颊部、舌面、咽部进行冲洗；另一名护士，接吸痰管在口腔低处吸引，边冲边吸，一侧冲洗完后将插管及牙垫移至另一侧，同法冲洗对侧，冲洗后，再用弯血管钳夹紧生理盐水棉球进行口腔擦洗，操作时可用手电照明观察口腔黏膜情况，取分泌物做细菌培养，最后用美容喷瓶将口泰液在口腔内全方位喷雾（可根据口腔黏膜情况酌情增加喷雾次数）。两组患者口腔护理完毕后，均洗净牙垫，更换胶布及系带，确认插管深度后固定气管插管，操作前后记录有无口臭、口腔炎症等并发症。
１．２．４分泌物培养采集插管后第３天两次清洗中间点的口腔分泌物做细菌半定量培养和药敏试验，第７天再做一次。采用绵羊血琼脂培养基、梅里埃微生物鉴定分析系统进行细菌检测。
１．３口臭诊断采用感官分析法［６］在患者未做口腔护理前用鼻进行辨析，用０～４做整数积分记录：０＝无气味；１＝很难闻到气味；２＝轻微不愉快气味；３＝中度不愉快气味；４＝强烈刺鼻气味。按照中华医学会制定的《医院获得性肺炎的诊断治疗指南》为标准［７］，判断是否存在ＶＡＰ。
１．４统计学方法使用ＳＰＳＳ１７．０软件进行统计学处理，采用χ２检验，Ｐ＜０．０５为差异有显著意义。
２结果（表２～４）
３讨论
３．１做好经口气管插管患者口腔护理的重要性经口气管插管行机械通气治疗的患者，因口腔分泌物不能下咽，存留在口腔内成为细菌良好的培养基［８］，细菌大量繁殖，产生吲哚、硫氢基及胺类等，易发生口臭和口腔感染，所以口腔护理显得尤为重要。有研究表明，牙菌斑是导致机械通气患者发生肺炎的重要原因之一，通过有效的口腔护理可以去除牙菌斑，从而预防ＶＡＰ的发生［９］。
３．２创新方法与传统方法的比较两组资料中，均采用了棉球擦拭法，这是去除牙菌斑的主要手段［１０］。但是，实际工作中护士往往采取快速擦洗危重患者口腔的方法，忽略了口腔护理的效果［１１］。另外，传统口腔护理中使用的棉球、棉签很难将牙间隙、齿龈擦洗干净。冲洗法不仅能将口腔深部的各种污垢清除，而且能使细菌在黏膜、口咽部及插管壁上的吸附能力明显下降，并随着不断冲洗而排出，对预防口腔炎症和肺部感染具有积极意义［１２］。
３．３利用美容小喷瓶，改进口腔护理工具本研究中，护理人员将美容小喷瓶（市场价１．５～２．０元／个）内装口泰液，擦洗完毕后将药液在口腔内全方位喷洒，药液呈雾状均匀覆盖在口腔黏膜面，尤其对难以擦洗到的部位，有利于保持口腔的清洁、湿润黏膜，并且溶液可在黏膜上形成一层极薄的杀菌薄膜，使药液持久地发挥作用。细菌培养结果也证明，实验组在抑制口腔细菌繁殖及致病菌定植两方面均优于对照组，同时，喷雾法耗液量小，不易发生误吸，患者舒适感增加，也避免了传统法中药液浸湿棉球时对药液的浪费。本实验显示，实验组的口臭、口腔感染、ＶＡＰ发生率明显低于对照组，说明使用口泰喷雾法进行口腔护理，对防止口腔感染、减少ＶＡＰ的发生有明显效果，并且操作简单，便于在临床推广使用。
３．４预防误吸和意外拔管本组使用创新口腔护理法未发生误吸和意外拔管。我们的经验是：由专人固定气管插管，防止牵拉动作造成意外拔管；严格检查气管导管于门齿处的刻度及气囊的充盈度，以保证气囊和气管壁密闭，确保冲洗液不进入气道，及时吸出冲洗液；操作过程中密切观察患者面色、心率、呼吸、血氧饱和度，以及有无呛咳、呕吐、缺氧等，如有异常，立即停止操作。口腔吸引时调节负压在０．０２ＭＰａ，避免吸力过大引起口腔黏膜破损。