2021-4-9 | 护理方法论文
作者：江国爱 仲文娟 单位：南京医科大学无锡市人民医院胸外科
食管癌多发生于中老年患者，且手术时间长，创伤大，为了严密观察术中及术后患者循环功能、组织灌注情况以及减少患者术后早期排尿不便，术前应常规留置导尿管，术后置管１～３ｄ，尽可能避免术后尿潴留［１］，临床观察到患者拔除尿管术后均出现不同程度的尿路刺激征，部分出现自主排尿困难、尿潴留，甚至不得不再次接受导尿术，增加了患者的痛苦和尿路感染发生率，为了减少患者拔除尿管后自主排尿困难发生率和再次导尿机率，现对食管癌术后留置导尿两组患者采取不同护理方法后患者排尿困难、再次导尿及尿路刺激征出现情况报告如下。
１资料与方法
１．１一般资料选自２００９年１～１２月住院患者１００例，男性，年龄４７～７５岁，平均（６１．８±２．１４）岁，食管癌中段７３例，食管癌下段２７例，均经左侧胸部切口行食道根治性切除术。按入院时间的先后次序将研究对象随机分成观察组和对照组，两组患者在年龄、手术时间、术后留置尿管的时间、术前训练方面比较差异均无统计学意义（表１）。
１．２病例纳入标准（１）诊断为食管中下段癌，无远处转移；（２）均行食道根治性切除术患者；（３）无泌尿系统疾病及无泌尿系手术史；（４）男性；（５）无放疗、化疗史。
１．３病例排除标准（１）单纯探查术者；（２）有泌尿系统病，有泌尿系手术史；（３）有放疗、化疗史；（４）对尿管过敏史；（５）女性。（６）术中出现大出血、休克等循环功能不稳定；（７）肾功能不全者。
１．４方法所有患者生命体征平稳，并遵医嘱拔除尿管，具体方法如下：在无关人员出入情况下完成以下操作，有经验的主管床位护师完成留置和拔除尿管操作，观察组患者术后均关闭尿管，２～３ｈ开放１次，患者在拔除尿管前先夹闭尿管等患者有明显尿意，同时体格检查显示膀胱肿度以上充盈（即耻骨联系二指叩浊阳性）时拔除尿管，对照组持续开放尿管在拔管前排空膀胱内尿液后直接拔除。
１．５观察指标拔管后自主排尿困难发生率、再次导尿发生率以及尿路刺激征发生率和程度，作为两组患者临床效果的评价指标，拔除尿管后患者自觉有尿意，且体检发生膀胱中度以上充盈但不能自主排尿视为排尿困难，所有排尿困难者均采取热敷、按摩下腹部、听流水声等辅助措施，诱导患者排尿，上述措施３０ｍｉｎ以上无效，行再次导尿术并保留尿管２４～４８ｈ。按患者拔除尿管后尿频、尿急和尿痛程度，分为轻、中、重度。
１．６统计学处理本研究采用ＳＰＳＳ１０．０统计软件进行统计学处理，采取χ２检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
两组患者年龄、手术时间、留置尿管时间的比较见表１。对照组拔管后有４２％发生自主排尿困难，其中有１１例接受诱导措施后自主排尿，另外１０例诱导措施无效需再次导尿，再次导尿率为２０％；观察组拔管后２０％发生自主排尿困难，其中３例诱导措施无效需再次导尿，再次导尿率为６％。观察组拔尿管后排尿困难发生率和导尿率低于对照组（Ｐ＜０．０５）。发生尿路刺激征观察组为轻度２３例，中度２１例，重度６例；对照组为轻度１８例，中度２４例，重度８例。对照组和观察组间尿管拔除后尿路刺激征发生率差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。
３讨论
食道癌根治术患者术中创伤大、操作时间长，故此患者常常需行留置导尿术，但是在术后拔除尿管后患者容易出现自主排尿困难，其主要原因有：（１）排尿环境的改变和患者不适应在病床上排尿；（２）手术切口疼痛等使患者交感神经高度紧张，不利于膀胱逼尿肌的收缩和尿道扩约肌的舒张；（３）旋转及拔除尿管过程中刺激尿道粘膜导致尿路刺激征，使患者产生畏惧感；（４）体质虚弱影响排尿，为减少本研究干扰因素所有操作均在相对隐私的环境中进行，术前床上排尿训练次数比较无显著差异，两组患者病情、年龄、手术时间比较差异也无统计学意义，不管是留置尿管或拔除尿管均为有经验的护师完成。本观察结果显示，在拔除尿管前让膀胱充盈，有利于降低拔除尿管后自主排尿困难发生率和再次导尿发生率。韩淑贞等报道在拔尿管前通过导尿管向膀胱内灌注温热的１∶５０００呋喃西林溶液可以降低拔尿管后自主排尿发生率［２］。有人主张向导尿管内注射红汞制剂以刺激膀胱收缩有利于排尿。我们的研究显示先夹闭尿管一段时间待患者膀胱中度充盈且患者产生尿意再拔出尿管，拔管后患者自主排尿发生率和再次导尿发生率均明显低于尿管开放状态下直接拔管方法。其原因之一是：排尿是一种生理反射，产生尿意是启动这一反射的关键因素。拔除尿管前夹闭尿管，膀胱产生一定程度充盈，使患者感到较强的尿意，此时拔管后患者容易自己排尿。而拔除尿管后首次自己排尿顺利的患者很少再次发生排尿困难。这是由于观察患者在拔除尿管时，膀胱即达到一定的充盈度，并且已有尿意随着拔除尿管、膀胱逼尿肌收缩，膀胱内扩约肌松弛，尿液顺利排除［２］。原因之二：膀胱逼尿肌是排尿反射弧中最重要的效应器，它的收缩是排尿的动力来源，导尿使膀胱逼尿肌较长时间处于舒张状态，拔除尿管后其收缩功能难以在短时间内恢复，拔除尿管前关闭尿管一段时间，随着膀胱不断充盈，膀胱的逼尿肌得到一定程度的训练，其收缩功能不断恢复，有利于拔除尿管的患者自行排尿。本方法与向膀胱内灌注温热的１∶５０００呋喃西林溶液、红汞制剂一样，其目的均为使膀胱充盈，产生尿意刺激膀胱逼尿肌，促进其收缩，从而排尿。但本方法是利用机体自身尿液储积，减少了人为的外在因素，不增加护士的工作量，不增加患者的经济负担和痛苦，经临床观察有较好的效果。本研究中采用两种不同的方法拔除尿管的患者中尿路刺激征的发生率和程度差异无统计学意义。提示尿路刺激征的发生可能是由于导尿及拔除尿管过程中机械摩擦刺激尿道黏膜所致。选择大小适中、优质的导尿管，置管前充分润滑，以及正确而轻柔的操作有助于降低尿路刺激征发生率和程度。术后留置尿管期间，定时开放尿管，有利于维持膀胱正常的收缩和舒张功能，而持续开放尿管，使膀胱无充盈刺激，逼尿肌松弛，当拔除尿管后，膀胱逼尿肌功能不能很快恢复，而出现拔管后尿潴留，即使能自行排尿，第一次排尿量也明显降低［３］，而使患者膀胱功能受到一定损害。定时开放尿管训练膀胱反射和收缩功能，预防泌尿感染和膀胱萎缩。