2021-4-9 | 保险制度论文
作者：杨恕 王琰 单位：兰州大学中
医疗保险制度改革是哈萨克斯坦医疗改革的重要组成部分。独立后，哈萨克斯坦继承了苏联时期的全民免费医疗制度，但是独立后初期不断恶化的经济和社会状况，使得原有的医疗制度无法维持。政府在医疗领域的首要目标变成在不增加国家财政负担的情况下，能够向医疗部门提供足够的资金，这也是政府推行医疗保险制度的主要动力。
一、哈萨克斯坦医疗保险制度的建立和改革历程
哈萨克斯坦医疗保险制度的建立和发展历经了两次重大调整:改革前实行的是全民免费医疗，上世纪90年代中后期实行了一段时期的强制医疗保险。1998年以后，一些原因导致强制医疗保险制度终止，国家实施自愿医疗保险，但哈萨克斯坦一直没有放弃恢复强制医疗保险的努力，政府出台了相关政策并明确提出在不久的将来恢复强制医疗保险。
(一)建立医疗保险制度前(1991～1995年):实行全民免费医疗
独立后，哈萨克斯坦的医疗制度继承了苏联的谢马什科模式，①在全国范围内实行覆盖全体民众的免费医疗服务。居住地原则和预防原则指导着哈萨克斯坦建国初期的医疗制度:居住地原则是根据民众的定居地指定民众就诊的医疗机构(包括医院、综合门诊部、医疗站等);而预防原则保证了医护人员对民众的定期疾病预防工作。卫生政策由卫生部按照严格的规范集中制定，旨在把统一质量的服务送达全国各个地方。因此，哈萨克斯坦建国初期的医疗制度带有集中性和标准化特点，与苏联时期相比有很大的继承性。事实上，这一制度在一定程度上是成功的。所有民众都被划给特定的医疗机构，并由医生对民众定期走访，这实质上是为实现民众平等的医疗权利进行的有益尝试，但在经济衰退的社会背景下，这种制度的弊端也非常明显:
首先，居住地原则使病人对医疗服务少有选择权。病人在居住地之外的医疗机构就医需要自费;而在居住地内的定点医院，如要获得更高质量的医疗护理服务，病人不得不缴纳规定之外的费用，这种状况使仅能维持生计的民众生活更加艰难。
其次，一直以来对医疗部门是非生产性部门的定位，使得医护人员的平均工资水平低于国家平均水平。在财政困难的情况下，国家大量拖欠医护人员的工资，加上一直以来国家缺乏对医护人员有效的激励机制(国家以医护人员数量和医院床位数量确定对医疗部门的预算划拨金额，而不是根据医护人员的治疗效果和护理质量)，导致医院床位和医护人员数量偏多，但治疗和护理质量水平不高。
第三，在财政紧缩的情况下运行原有的医疗制度，加剧了地区间的不平等，特别是城市与农村之间的不平等。财政缩减对农村医疗机构的冲击最严重:农村地区能够获得的政府财政份额非常少，大部分财政拨款都流向了城市地区的医疗机构———这是长期存在的现象。而且过去农村的医疗设施主要由国营农场支持，国营农场为农村医疗机构提供燃料和设备，并建造医院用房等基础设施。随着国家私有化进程的加快，国有农场或倒闭或濒临倒闭，无法继续对农村医疗机构提供物质支持，这种状况加剧了农村医疗机构的资金运行紧张。尽管城市中的医疗机构也遭遇了资金困难，但它们通常更容易获得社会捐款，或在购买医疗设备时获得公司回扣，还可以利用医疗设备向病人收取额外的服务费用等。
最后，在治疗手段上，强调对病人进行住院治疗，忽视门诊治疗，导致医疗护理服务的低效率和资源配置不均衡:1996年世界银行在哈萨克斯坦北部进行了一项关于平均住院时间的调查，调查结果显示，以胃溃疡为例，在哈萨克斯坦治疗胃溃疡的平均住院时间为23天，而在美国仅8天，英国仅7天。①事实上，哈萨克斯坦在苏联时期已经开展了针对全民免费医疗制度的改革活动。1989年，在苏联新经济制度(NewEconomicMechanisms)下，哈萨克斯坦建立了5个医疗改革示范点。1990年医疗改革项目被取消，但是改革议题仍在政治日程中。②独立后，由于国家改革的首要任务是政治和经济改革，医疗卫生改革被放到次要位置。1992年，开始形成国家卫生改革的立法基础:当年议会通过了一项关于保护人口健康的法律，其中就有国家医疗保险的条款。
(二)1996～1998年实行强制医疗保险
针对不断恶化的公共财政和健康状况，哈萨克斯坦决定引进强制医疗保险(CompulsoryMedicalInsurance)。1995年6月，总统签署了一项关于建立强制医疗保险基金(MandatoryHealthInsuranceFund)的法案。1996年，正式在全国范围内实施强制医疗保险。政府还配套出台了保障性福利项目(guaranteedbenefitspackage)和基本福利项目(basicbenefitspackage)。全体公民的最低医疗服务由国家保障性福利项目提供资金，而只有参加强制医疗保险的人，才能享受基本福利项目覆盖的医疗服务。强制医疗保险有三类主要的经费来源:对于企业员工，强制医疗保险费用来自工资税的一部分，由用人单位将工资税的3%上缴到州基金;对于社会保障的弱势群体———包括儿童、老人、残疾人和已在政府登记的失业者，费用直接由州政府预算转移支付;对于社会保障未覆盖的人群，也就是不缴纳工资税的人，包括个体商户和无业者，他们需要自费缴纳强制医疗保险。①强制医疗保险基金与卫生部分离，直接对内阁负责。在首都成立了国家保险基金总部，各州设立地方办公室。在国家层面上，国家保险基金负责制定州基金的运作规则，为各州的医疗保险基金提供培训和信息，并负责把征收所得的20%的费用在各州之间进行再分配。在地区层面上，各州的强制医疗保险基金设立了三个部门，分别是:收费部门、财务部门和医疗标准部门。收费部门负责与企业联系，并征收费用;财务部门负责处理索赔;医疗标准部门负责抽查病人样本以控制在治疗中明显的缺陷并维持护理质量。各区(相当于我国的县)设代表对州基金负责，并负责与当地企业签署协议，确保费用的征收。
哈萨克斯坦政府还出台了与强制医疗保险配套实施的综合福利项目，包括保障性福利项目和基本福利项目。保障性福利项目面向全体公民，包括对生命垂危病人的抢救、输血服务、国家专科医院和国家医疗研究机构的专项服务(例如对癌症和精神病的治疗)，针对特定人群的服务(例如残疾人、老兵、退休职工和儿童)，传染性疾病的治疗(如肺结核)以及公共健康服务(如疫苗等)。而基本福利项目只覆盖参加强制医疗保险的人群，服务项目包括流动性治疗(am-bulatorycare)和大多数的住院治疗。②但需要指出的是，在具体实施过程中，因种种原因，没有对保障性福利项目和基本福利项目做严格区分，这导致了医疗机构提供福利项目覆盖的医疗服务时，出现混乱状况，降低了医疗机构对实施福利项目的积极性。强制医疗保险制度建立在工资税的基础上，它在全民免费医疗无力维持的情况下，试图以医疗保险的方式减轻国家财政负担，并增加对医疗部门的资金投入，但是强制医疗保险制度运行后不久，就暴露出很多问题。在征收保险费用的问题上，实际效果与政府期望相差甚远:哈萨克斯坦引进强制医疗保险的初衷是增加国家收入，最初预计强制医疗保险可能会完全填补1994年与国家转型前的基金差距。③但这种期望很快就落空了。1996～1998年，强制医疗保险制度仅征收了245亿坚戈。1996年，强制医疗保险基金征收的费用只占全部卫生预算的15%，而预期比例为25%。1998年，强制医疗保险基金征收的费用占全部卫生预算的40%，虽然比重上升，但以工资税的方式上缴的费用不足征收费用的一半。①造成征收保险费用困难的原因很多。就企业而言，原因主要有两点:第一，一些企业经营状况不佳，没有能力支付;第二，一些企业不愿支付费用，他们不认为这种制度能够使企业受益。