中医外科床边教学方法探索

作者：周君 单位：南京中医药大学第一临床医学院

中医外科学是一门实践性很强的临床科学，对理论知识具有很高要求的同时，更需要具备较强的动手能力。传统单一的课堂教学方法相对枯燥简单，不但不能够有效激发学生的学习热情，在某种程度上，还使学生养成了一种循规蹈矩、惰于思考的习性。本校自2004年起针对中医药高等教育现状，提出了建立“课堂实践同步，以学生为中心，实践为重点，提高临床动手能力为目的”的高等中医教育理念，将三年级中医专业学生为期3个月的教学实习改为1年的床边教学模式，使学生在临床教学基地随师的同时，完成临床课程或部分临床课程的学习，自始至终全方位在临床实践中接受培养[1]。针对这种始终围绕以增强学生动手能力，激发学生学习兴趣和热情，提高综合素质为目的的高等中医教育模式，结合中医外科学的自身教学特点，积极有效地探索一种新型教学方法已显得刻不容缓。

1树立培养学生基本临床思维能力的教学观念

临床思维能力是指在临床实践中运用基础理论知识和临床基本技能，对具体临床现象进行分析和思考，最终作出科学判定的能力，是高层次医学人才必须具备的基本素质，也是衡量其治疗和诊断水平高低的标准[2]。

1.1逻辑思维能力是临床思维的核心

实践证明任何科学都是逻辑思维的具体应用，而基于朴素系统论的中医学则更加强调了一种通过对于临床表象进行客观描述，运用中医理论进行推理归纳，以获取病机进而处方用药为目的的思维。正如张仲景在桂枝汤证坏病中所阐述的：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的思辨原则，当代中医学家则表述为“审证求因，审因论治”，其模型就是从纷繁的结果中去伪存真，归纳类比，推求病因，具有典型的“黑箱”特征，是中医学的核心思想，也是当代高等中医教育课程建设的指南。作为重要组成部分之一的中医外科学课程，培养学生的逻辑思维这一进行临床实践活动的基本思维能力，也是建立其他思维能力的基础。

1.2整体思维能力是现代医学进步的要求

以阴阳五行为代表的中医整体观及其建立在八纲、脏腑辨证基础之上的临床学说构成了中医学的基本框架。整体观是中国古代哲学思想和方法在中医学中的具体体现，是同源异构及普遍联系思维方法的具体表达，要求人们在观察、分析、认识和处理有关生命、健康和疾病等问题时，必须注重人体自身的完整性及人与自然社会环境之间的统一性和联系性。整体观念贯穿于中医学的生理、病理、诊法、辨证、养生、防治等各个方面，是中医学基础理论和临床实践的指导思想。随着人类认识水平和诊疗技术的提高，中医外科不再只是“以其痈疽、疮疡皆见于外，故以外科名之”，整体思维的具体运用不能只强调局部病灶而忽略整体。实际上整体和局部是统一的，若干个局部的综合表现恰恰反映了疾病的整体情况，从局部到整体、从整体再到局部、整体与局部相结合的理念才是现代中医整体思维的精髓，因此在制定决策时既要宏观地掌握疾病的内在原因以及对全身其他脏器的影响，又要突出人体个体差异的特点，强调扶正祛邪相结合，内治外治相结合。

2强化床边教学综合多样化教学手段

床边教学是学生将所学的理论知识，在老师的指导下用于临床，理论联系实际，不断提高分析问题和解决问题能力的过程。它改变了以往从书本到临床的旧教学模式，从被动学习转变为主动学习，由被动灌输转变为主动参与，很大程度发挥了学生的主观能动性，培养和提高学生对疾病的逻辑思维和系统分析的能力，有利于临床应用能力的进一步提高。

2.1将PBL理念引入中医外科学的床边教学

通过近三年的在校课堂学习，学生已初步掌握相关医学基础知识和医学理念，具备了一定的文献检索和自学能力，思想上也趋于成熟。在此基础上，开展床边教学结合PBL模式可使学生尽早从学生式的思维模式转向医生的思维模式，能将书本知识融会贯通地运用于临床实际，从感性认识上升到理性认识，培养有较强动手能力的临床医学实用型人才。笔者发现在进行床边教学授课时，教师应事先讲授教材的总论及重点内容、基本概念作为过渡，介绍中医药在有关疾病治疗中的优势，以激发学生学习中医外科的兴趣和信心；带领学生模拟住院医生参加各级临床医疗活动，熟悉医院的正常工作程序，建立初步的感性认识；选择典型病例，如以乳房肿块为线索确立乳腺增生病、乳腺纤维腺瘤、浆细胞性乳腺炎、导管内乳头状瘤、男子乳房异常发育、乳腺癌等疾病模块，由教师首先提出问题，并向学生提供预习指导和预习资料；带领学生到病床旁，结合实际病例，以问题为主线，充分发挥学生的主观能动性，由学生代表通过询问病史、体格检查，对照所学的理论知识，将各疾病进行对比讨论，打破现有学科界限，对解剖学、生理学、病理学、诊断学等相关知识系统回炉，结合中医的四诊和辨证施治内容做出相应的初步诊断和治疗措施，也可在疾病的进一步发展与演变过程中，通过图书馆、互联网和专业教材等途径获得最佳解决方案及了解相关最新研究动态；最后由学生进行课堂分组讨论，陈述不同观点及心得体会，在此基础上，教师做出总结，对学生的思路进行点评和修正，突出重点，从而加深学生印象，使其所学的知识真正应用于临床，做到理论与实践相结合，培养他们综合分析问题的能力。

2.2充分利用医院教学查房及专题讲座制度

结合医院三级医生查房制度，从教学角度出发，高标准、严要求，在查房中有准备有计划的体现正确的操作指导和临床分析，加深学生对“三基”知识的理解与掌握，正确引导学生进行科学的临床思维，耐心解答学生提出的问题，在言传身教下，将学生的知识循序渐进的引向深入。同时，带教老师能在查房过程中动态检查学生熟悉了解病情的程度、技能操作及临床逻辑推理、分析、判断和独立解决问题的能力，有助于教学相长。坚持定期开展专题讲座，加强学生对基础知识的掌握，以丰富拓宽他们对新技术、新知识的学习。一般由科室高年资医师负责讲授，根据自身多年的临床经验，内容涉及中医外科的基础理论知识、最新研究进展、学科发展动态等，讲座结束后大家一起就该问题及临床中遇到的相关问题进行讨论。通过组织参加讲座学习，提高学生对于本专业相关基础理论知识的系统性掌握，培养其主动了解掌握本专业前沿问题的能力和创新意识，极大的提高了他们的理论水平。