2021-4-9 | 中医急诊论文
作者：刘志华 崔应麟 单位：河南省中医院
中医急诊是中医院工作的一个重要组成部分,其管理体制、硬件建设、工作程序、思维模式必定受到中医院整体特点和发展的影响,与综合性医院相比,发生误诊误治的原因有相同之处,也有不同之处。深入认识这些异同点,有针对性地采取预防措施,是减少中医急诊误诊误治发生的根本措施,也是发展中医误诊学研究的重要途径[1-2]。
1中医急诊误诊误治的特点
1.1中医诊断的局限性中医学对疾病的诊断主要是根据疾病的主证,如咳嗽、泄泻、胸痹等等,即使进一步进行辨证分型,对复杂疾病的内涵亦揭示不清。目前不少学者已认识到中医诊断的局限性[3]。虽然现在提倡中西医双重诊断,但遇到诊断不明时,不少满足于既得的中医诊断,不愿进一步检查、分析,缺乏必要的鉴别诊断而导致误诊。
1.2中药应用的束缚性近年来,通过剂型改革,一大批中药制剂应用于临床急救,提高了抢救成功率。同时由于缺乏辨证用药,也限制了对一些疾病的正确诊断与治疗。如对昏迷患者,一些医生认为已经给予了醒脑静或清开灵,就不再对病因和病情进一步分析和治疗。有些医师片面夸大中药的作用,认为中药都具有双向治疗作用,过分依赖某种药物,如对休克,完全依赖参麦和参附注射液,却忽视了补充血容量,改善微循环障碍这一关键问题,影响了对休克的抢救。
1.3急诊意识的淡薄心脏骤停患者生命的极限是4~6min,高血压急症、急性心肌梗塞、急性中毒等疾病的抢救亦要求分秒必争,但“慢郎中”思想在一些中医急诊方面仍存在,表现在急危重症的抢救上拖拉、延误,浪费宝贵的时间,错失了治疗时机,造成的患者健康和生命损失是不可挽回的。
1.4医院管理的偏面性医学的发展明显地受到社会科学文化总体发展水平的影响,误诊也有其一定的社会原因[4]。中医或多或少地存在着“重专科不重急诊”的倾向。有些单位偏面要求突出中医特色,提高中药使用率,担心“全盘西化”,提出“先中后西,能中不西”,不仅没有促进中医急救技术的发展,反而降低了中医急症的抢救成功率。
1.5仪器设备的相对滞后诊断疾病只凭“两个指头,一个枕头(脉枕)”的时代早已成为历史,现代的仪器设备是对中医临床医生“望闻问切”能力的补充和延伸。但在中医医院,特别是基层中医院,由于建院时间较短,底子薄弱,投入不足,存在诊疗设备欠缺的问题,使中医急诊误诊更容易发生。
2中医急诊误诊误治的预防
2.1建立高素质急诊队伍中医急诊是一项群体性很强的工作,需要互相配合,互相支持[5],技术全面、临床经验丰富、应变能力强的专业技术队伍。根据“木桶效应”的原理—即一只木桶盛水量的多少,取决于最短的木块,中医急诊工作的质量也取决于医生素质,误诊误治往往发生在综合水平低的班次。因此,加强在岗人员培训,及时掌握急救医学领域的新知识,新技术,提高急诊人员的整体医疗水平,是减少误诊的重要环节。
2.2加强医疗责任心在临床工作中,责任心可以促使医生学习业务,提高技术,认真分析临床问题,甚至可以弥补一些临床经验的欠缺。在中医急诊工作中,要始终警钟长鸣,警惕误诊的发生。医学专家一再告诫我们:“行医之道,如履薄冰,如临深渊”,“保护患者的利益就是保护你的自身利益”。以患者为中心,将患者的利益放到第1位,这是我国社会主义医院贯彻“救死扶伤,实行人道主义,全心全意为人民服务”的办院宗旨的体现[6],要加强医德医风建设,充分认识到中医急诊责任重大。
2.3改善临床思维方式面对各种各样的症状、千变万化的病情,只有运用科学的思维方法,才能做出正确诊断[5]。中医急诊医生要运用自己的知识和经验,搜集各种症状、体征、检查资料,最后都要通过慎密的临床思维,才能形成对某一疾病本质的正确认识。因此,临床医生的思维方式和思维水平直接影响对疾病的诊治。中医急诊医生的知识既要有深度,又要有一定的广度,才能运用动态的眼光观察病情变化。如1例消化性溃疡患者,晨起出现口渴、直立性晕厥等表现,临床医生测血压正常,没有认识到患者已出现了低血容量休克的早期表现,延误了上消化道出血的诊断。在这一诊治过程中,如果对疾病有一个正确的临床思维方式,就可能避免误诊的发生。
2.4端正中西医结合思想中医的急诊工作必须突出中医特色,但其发展不是建立在限制西医的基础上,而是要针对西医的薄弱点,发挥中医的特长而进行有效突破。如天津第一中心医院急诊研究所提出的“菌毒并治”治疗脓毒血症的理论及“神农33号”治疗DIC的研究,就是一个对西医急救措施强有力的补充,亦是中医急诊的突破方向。河南省中医院提出的“弘扬中医药学,博采现代科技”的口号,就是对中西医结合很好的概括。正如中医专家所呼吁的:发展中医急诊医学既要做继承、挖掘工作,又要重视引入现代科学的新方法、新技术、新成果,不断充实与完善,使之成为中医临床学的一门新学科[7]。
2.5合理运用辅助检查辅助检查是做出临床诊断的一个重要依据,是避免误诊的一个重要手段。但检查结果应密切结合临床,过分依赖辅助检查也是造成误诊的重要原因之一[8]。对辅助检查一定要辨证地看待,既不能轻视检查的作用,又不能过分依赖实验室检查结果,遇到结果与临床表现不相符时,一定要认真分析原因,全面考虑,才能减少误诊的发生。
2.6开展会诊和病例讨论著名心内科专家牟善初教授说过:“我的体会是从自己和他人的错漏诊治中认真吸取教训,是做好现在诊治工作的最好方法。”临床医生的知识面再宽也有一定的局限性,对自己专业以外的知识总不会太熟悉。因此请相关科室的专家会诊应是一条严格的纪律,是减少误诊的重要措施。开展各种形式的疑难病例讨论、会诊和死亡病例分析,及时总结急救工作中的经验与教训,也是提高急症诊疗水平,减少误诊误治的一条切实可行之路。
3中医误诊学研究任重道远
张经建教授指出,误诊学已成为提高治愈率、降低死亡率的关键之一,也是临床工作中一个极为重要的课题[8]。由于中医无论在其发展历史还是理论体系上,都与西医有很大的不同之处,因此,如何开展中医误诊学的深入研究,从而对中医事业的发展起到很好的促进作用,是摆在中医医院管理者和广大医务工作者面前的一个十分艰巨和意义深远的任务,也是误诊学研究不可或缺的重要组成部分。近年来,中医急诊工作有了突飞猛进的发展,许多中医院建立了现代化的急诊科,正在探索具有中国特色的中西医结合急诊急救模式。中医急诊科是一个相对特殊的科室,在这里,中西医既有理论争鸣,也有相互交融,是一个矛盾统一的结合体。目前中医误诊学研究严重滞后,中医医院普遍存在对误诊学认识不足的问题,严重影响了中医诊治水平的提高,阻碍了中医学的发展。广大中医工作者必须坚持马克思主义的科学发展观,深入开展对中医误诊学的研究,才能促进中医学的发展,使古老的中医学焕发青春,更好地为人民健康服务。